心力衰竭 课件_1

1,心力衰竭,2,心脏的血液循环,3,心力衰竭的概念,各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。 在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。,4,心力衰竭的危害,心力衰竭,死亡,心律失常,生活质量降低,影响器官功能,症 状,死亡,住院增加,5,泵衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%,死亡率及死亡原因,心衰诊断2年后死亡率 男性40%，女性35%,心衰诊断6年后死亡率 男性85%，女性70%,心衰病人年死亡率 NYHA II-III级 10-25% NYHA VI级 40-50%,6,流行病学,65岁以上老年人 7.4%,心衰人群发病率 1.5-2%,7,主要内容,总论 慢性心力衰竭 急性左心衰竭 舒张性心力衰竭,总 论,基本病因 诱因 病理生理机制 分类 心功能分级,9,从心衰机制上分类,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,10,基 本 病 因,收缩性,前负荷,后负荷,每搏输出量,心输出量,11,基 本 病 因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,炎症、缺血、坏死,前负荷、后负荷增加,12,诱 因,感染：呼吸道感染-最常见 心律失常 心脏负荷增加 合并其他疾病 电解质紊乱与酸碱平衡失调 药物,13,第一阶段（解剖学阶段）-20世纪70年代以前 第二阶段（血流动力学阶段）-20世纪70年代至90年代 第三阶段（神经体液阶段）-20世纪90年代以后 第四阶段（分子生物学阶段？）-未来 -基因在心衰中的改变 -基因治疗？心肌细胞移植?,心衰理论和实践的发展,14,病理生理机制,正常,心力衰竭,Frank-Staling 机制,15,心力衰竭发生机制,神经内分泌激活,高血压,心肌梗塞,血流动力学负荷过重,神经内分泌激活,心肌细胞 坏死,心肌细胞 肥厚,心肌间质 纤维化,冠状动脉 增厚,毛细血管 生长不足,心肌重塑进展、心力衰竭,心功能受损、心肌缺血、心律失常,高血压,心肌梗塞,血流动力学负荷过重,神经内分泌激活,16,神经内分泌系统活性增强,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）,体液因子变化,17,交感神经系统与心力衰竭,18,RAS系统与心力衰竭,心脏组织及细胞重塑,肾素,AngI,AngII,血管紧张素原,ACE,19,体液因子与心力衰竭,水钠潴留,外周血管收缩 后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,内皮素 (ET),扩张血管 排钠增加 后负荷降低 拮抗血管紧张素,心功能改善,心功能失代偿,水钠潴留,外周血管收缩 后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,脑钠肽,心功能失代偿,水钠潴留,心肌细胞肥大增生,心肌细胞肥大增生,20,心室重塑与心力衰竭,表现为： 心脏几何形状改变 心室肌反应性肥大和扩大,心力衰竭的基本机制,概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结 构、功能和表型的变化。 包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质 的再表达，细胞外基质和组成的变化。,21,EF降低和左心室重塑之间的关系,SV 100 EF 60%,SV 100 EF 40%,SV 100 EF 25%,SV: 收缩期容量; EF: 射血分数,22,慢性心力衰竭个阶段的演变,23,I级 活动量不受限制,II级 活动量轻度限制,III级 活动量重度限制 但休息时无症状,IV级 不能从事体力活动 休息时即有症状,心功能分级,NYHA,24,心衰的分类,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,慢性心力衰竭,Chronic Heart Failure(CHF),分类 左心衰竭 右心衰竭 治疗,26,左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭,CHF的分类,27,肺淤血,心排出量减低 组织器官灌注不足,左心衰竭,28,肺淤血,29,左心衰竭临床表现,咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰 咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂） 乏力、倦怠 少尿及肾功损害,呼吸困难,劳力性呼吸困难最早 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿,30,左心衰竭体征,心脏体征-心脏扩大、 心率增快、交替脉、 心尖区舒张期奔马律、 基础心脏病体征,肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）,中枢性紫绀,31,辅助检查,胸部正侧位片 超声心动图 血流动力学测定 心电图,32,胸部X线片-心脏扩大,33,胸部X线片-肺淤血,34,超声心动图（UCG）,评价心功能 心脏扩大：左房和/或左室扩大 收缩功能下降：EF 1.2）,35,36,37,血流动力学监测 中心静脉压（CVP） 左心房压（LAP） 肺动脉压（PA） 肺动脉楔压（PAWP） 动脉血压（ABP）,38,球囊漂浮导管 （Swan-Ganz catheter）,39,左心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断： 症状-呼吸困难 体征-双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查-左心扩大、肺淤血,鉴别诊断： 支气管哮喘-氨茶碱、吗啡 支气管炎、肺炎,40,右心衰竭临床表现,消化道症状-消化道淤血 食欲不振 恶心、呕吐 腹胀 肝区胀痛,体循环淤血,劳力性呼吸困难,41,右心衰竭体征,水 肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现-踝部水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液,42,颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性,43,肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化,周围性紫绀,心脏性恶液质,44,右心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断：体循环淤血体征+右心扩大 体循环淤血体征 水肿 颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性 肝脏肿大伴压痛 心源性肝硬化,45,右心衰竭的鉴别诊断, 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水,46,治疗目的及原则,抑制神经-内分泌系统激活,病因治疗 ,减轻心脏负荷,增加心肌收缩力,治疗目的 延缓左室重塑 提高生活质量 减少并发症 降低死亡率,47,病因治疗,基础心脏病的治疗 去除诱发因素,48,减轻心脏负荷的治疗,休息 限盐-6g/天 利尿剂 血管扩张剂,49,利尿剂,排水排钠、减轻液体潴流体征,保钾利尿剂（安体舒通） （氨苯喋啶 ）,噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）,袢利尿剂（速尿 ）,50,利尿剂应用注意事项,利尿剂副作用 水及电解质紊乱 影响血脂和血糖代谢 抑制尿酸排泄,51,血管扩张剂,适应证 原发性心肌损害 瓣膜返流性心脏病,禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭 左室流出道、流入道梗阻,种类,硝酸酯类,硝普钠,ACE-I,52,增强心肌收缩力药物,洋地黄制剂 地高辛 西地兰,非洋地黄类制剂 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农,53,洋地黄类药物,【作用机理】 正性肌力作用 -抑制Na-K-ATP酶 抑制房室传导作用 兴奋迷走神经作用,54,洋地黄类药物,【适应症】 各种原因的收缩性心力衰竭 快速性室上性心律失常 -房颤、房扑、室上速,55,洋地黄类药物应用禁忌症,以上的房室传导阻滞 病态窦房结综合征 肥厚型梗阻型心肌病 单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者 AMI最初24小时内 预激综合症伴房颤、房扑 洋地黄中毒与过敏,56,洋地黄中毒,心律失常 心力衰竭加重 快速性心律失常 室性早搏二联律 房速伴2：1传导阻滞 非阵发性交界区性心动过速 房颤伴以上的房室传导阻滞 缓慢性心律失常： 以上的房室传导阻滞,心脏表现,57,洋地黄中毒的心电图表现,58,洋地黄中毒的心脏外表现,胃肠道反应 恶心、呕吐 视觉变化 黄绿色视 神经系统变化 头痛、头晕、失眠、嗜睡 测定血药浓度,59,洋地黄中毒的处理,停用洋地黄类药物+利尿剂 控制心律失常 快速性心律失常处理 补钾 利多卡因 苯妥英钠 普鲁卡因酰胺 地高辛抗体 一般禁用电除颤,缓慢性心律失常处理 补钾（低浓度） 阿托品 异丙基肾上腺素,60,CHF现代治疗拮抗神经内分泌系统,受体阻滞剂 ACEI或ARB 醛固酮拮抗剂,-改善生存率，降低病死率!,61,受体阻滞剂在心衰中的应用,拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统， 减少儿茶酚胺的释放 间接抑制RAS系统 改善心脏重构、保护心肌细胞 一定的抗心律失常作用 卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用,62,受体阻滞剂在心衰中的应用,63,心脏重塑,心脏交感神经兴奋,1受体 2受体 1受体,美托洛尔(倍它乐克) 比索洛尔（康可),心得安,卡维地洛(达力全),受体阻滞剂的分类,64,受体阻滞剂在心衰中的应用,注意事项 小剂量开始逐渐增量 不可突然停药 影响血脂和血糖代谢 重度水肿不可应用,禁忌症 支气管哮喘 心动过缓 二度以上房室传导阻滞 病窦,慎用 瓣膜病、先天性心脏病等 以血流动力学紊乱为主的心力衰竭,适应症 高血压、冠心病、原发性 扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）,65,CHF现代药物治疗1-ACEI或ARB,作用机制 改善心室及血管重构 抑制交感神经兴奋性 抑制醛固酮产生 扩张小动脉、 减轻心脏负荷,缓激肽失活,靶器官,66,CHF现代药物治疗-ACEI或ARB,副作用 咳嗽-干咳（ARB）换用ARB 低血压、肾功能一过性恶化、高钾 禁忌症 低血压 无尿性肾功能衰竭（血肌酐225） 血钾5.5mmol/l 双侧肾动脉狭窄 妊娠哺乳期妇女,67,现代药物治疗3-醛固酮拮抗剂,改善心脏及血管重构 明显延长患者寿命 用法： 螺内酯（安体舒通）20mg 每日1-2次口服,68,终末期心力衰竭的现代治疗,心脏的再同步化治疗（CRT） 植入式除颤复律起搏器(ICD） 主动脉内球囊反搏（IABP） 人工辅助循环 左心室部分切除术(左心室减容术) 心脏移植,69,心脏的再同步化治疗（CRT） -双心室起搏、三腔起搏,70,植入式除颤复律起搏器(ICD）,预防心脏猝死,71,主动脉内球囊反搏（IABP）,72,人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵,73,左心室部分切除术,Per-operation,post-operation,74,心脏移植,急性左心衰竭,Acute left heart failure,病因 临床表现 分级 治疗,76,急性左心衰竭的病因,急性弥漫性心肌损害 急性机械性阻塞 急性容量负荷过重 急性心室舒张受限,77,肺水肿,78,急性左心衰竭的临床表现,严重的呼吸困难、端坐呼吸 面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安 粉红色泡沫样痰 心尖部舒张期奔马律 两肺布满湿罗音、哮鸣音 血压下降、心源性休克,79,急性左心衰竭 Killip分级,80,急性左心衰竭的治疗,半卧位、坐位 高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧 镇静 吗啡 5-10 mg 静注 快速利尿 + 强心剂 + 血管扩张剂 速尿iv 西地兰iv 硝普钠ivgtt 解除支气管痉挛 氨茶碱 IABP,舒张性心力衰竭,Diastlic heart failure,病因 发病机制 临床特点 治疗,82,引起心脏舒张功能障碍的因素,心包因素： 间质浸润性改变： 心内膜因素： 心肌因素：肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等 肥厚型心肌病、高血压性心脏病、 冠心病、糖尿病心肌病、主动脉瓣狭 窄、衰老等,83,舒张功能障碍的机制,主动舒张功能障碍,被动舒张功能障碍,心室肥厚,心室肌的顺应性减低 心室充盈障碍,左室舒张末压增高,心肌缺血,能量供应不足 主动舒张功能受损,肺淤血 肺循环高压,呼吸困难,84,舒张性心力衰竭的临床特点,占心力衰竭30-50%，多见于老年人 主要临床表现为： 劳力性呼吸困难、运动耐量下降 超声心动图： 左房扩大，左室内经正常 相对室壁厚度增加（IVSLVPW厚度LVED内径 0.45 ） 多普勒超声示二尖瓣跨瓣血流 A峰 E峰 射血分数50%,85,舒张性心力衰竭的治疗,去除病因与诱因 控制血压、改善心肌缺血、控制心律失常 逆转心肌肥厚、改善舒张功能 ACE-I - 受体阻滞剂 钙拮抗剂 减轻肺淤血 硝酸酯类 利尿剂,一般禁用正性肌力药物,86,小 结,病因 诱因 心功能分级 临床表现: 左心衰-呼吸困难+肺淤血+左心扩大 右心衰-体循环淤血症 治疗原则 药物应用 洋地黄中毒 急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗 舒张性心力衰竭的诊断及治疗,87,思考题,左心衰竭的病人为何可以出现大咯血？如何治疗？ 心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？ 有哪些方法？,88,复习题：A1型题,高动力循环状态常见于 A. 高血压病期 B. 慢性贫血 C. 肺动脉高压 D. 主动脉关闭不全 E. 动脉导管未闭,右心衰竭较早出现的症状体征是 A. 眼睑水肿 B. 腹水、胸水 C. 肝颈静脉回流征阳性 D. 肝大 E. 踝部水肿,89,扩血管药物在下列哪种疾病中应慎用 A. 二尖瓣重度关闭不全 B. 二尖瓣重度狭窄 C. 主动脉重度关闭不全 D. 室缺 E. 扩张型心肌病,长期应用增加心力衰竭患者死亡率的药物是 A. 洋地黄 B. 受体阻滞剂 C. ACEI D. 多巴胺 E. 硝酸酯类,复习题：A1型题,90,下列哪项不是洋地黄的禁忌证 A. 病态窦房结综合征 B. 重度二尖瓣狭窄伴心房纤颤 C. 肥厚梗阻性心肌病 D. 预激综合征伴心房纤颤 E. 单纯舒张性心力衰竭,下列哪项与洋地黄中毒无关 A. 恶心、呕吐 B. 心电图ST段鱼钩样改变 C. 频发室性早搏 D. 黄视、绿视 E. 度房室传导阻滞,复习题：A1型题,91,当心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用 A. 洋地黄 B. 氨茶碱 C. 利尿剂 D. 吗啡 E. 硝普钠,受体阻滞剂治疗心力衰竭时，错误的是 A. 慢性心力衰竭时使用 B. 小剂量开始 C. 逐渐加量 D. 慢性心力衰竭急性发作期使用 E. 瓣膜病引起