泌尿系梗阻课件

泌尿系梗阻,概论,泌尿系统:自肾小管一直到尿道外口均为管道,尿液正常排出,有赖于尿路管腔通畅和排尿功能正常。 泌尿系统是一个管路，从肾小球滤过后到肾小管、集合管、肾盏肾盂、输尿管、膀胱、尿道。任何部位排出不畅均可引起尿路梗阻。 泌尿系梗阻可由泌尿系及其周围许多疾病引起. 梗阻如不能及时解除 肾积水、肾功能受损肾功能衰竭。,上尿路梗阻(输尿管膀胱开口以上) 发展快,对肾功能影响大,多为单侧。 单侧 双侧 下尿路梗阻(膀胱及其以下) 膀胱缓冲,对肾功能影响慢,常引起双侧肾积水.,肾：肾盂输尿管连接部畸形，多囊肾，海绵肾，肾结石，肾结核，肾肿瘤。 输尿管： 先天性：输尿管异位开口，输尿管膨出，腔静脉后输尿管。 后天性：结石，炎症，结核，肿瘤，邻近器官病变 医源性。,下尿路梗阻,1、主要在膀胱颈部 2、尿道狭窄 先天性 后天性 原因：良性前列腺增生（），前列腺癌，膀胱颈纤维化，尿道狭窄。,梗阻机制,梗阻病因：机械性、动力性。 梗阻原因：先天性 后天性 医源性 损伤性 生理性 儿童多为先天性； 青壮年：结石、损伤、肿瘤或结核；妇女可能与盆腔内疾病有关； 老年：前列腺增生最常见。,病理生理,基本病理生理改变： 尿路梗阻 梗阻以上尿路压力上升 尿路扩张、积水 梗阻长时间如不解除 肾积水 肾功能衰竭 梗阻的部位、程度、时间不同，其对泌尿系统的影响不同,上尿路梗阻时，输尿管为克服阻力而代偿性运动增强，肌肉增生，而后期失代偿。 当肾盂内压力升高到一定程度时，肾小球滤过率下降，此时产生的尿液量减少，一部分尿液返流到肾盂静脉、淋巴、间质外渗。 梗阻持续存在，后期肾脏变成一个无功能的水囊,功能完全丧失。,上尿路梗阻 肾盂内积水，压力上升 集合管 肾小管 肾小球 使肾小球滤过压下降 肾小球滤过率（GFR）下降 肾内血循环仍保持正常（肾盂静脉、淋巴、肾小管、肾间质返流）所谓“安全阀机制” 如梗阻不能解除 肾积水加重 肾盏内压渐渐上升 压迫肾小管、肾小球及附近血管 肾缺血缺氧 肾实质萎缩,下尿路梗阻发生在膀胱颈以下时，膀胱为克服阻力，代偿性增生，形成小梁、小房、憩室;在，而后失代偿，向上尿路返流，引起双肾积水，肾功能衰竭。,肾积水(Hydronephrosis),肾积水：尿液排出受阻，引起肾盂、肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。 巨大肾积水： 成人：肾积水容量大于1000ml; 小儿：肾积水量大于其小时尿量。,临床表现,腰部包块,腰痛。 常无症状,体检时发现。 下尿路梗阻引起肾积水,多表现为肾功能损害的症状和体征。 先天性肾积水发展缓慢，症状不明显，或仅有腰部不适；积水严重者，腹部出现包块。,诊 断,腰部包块，腰痛须考虑肾积水可能性。 诊断肾积水容易，但要了解积水程度，明确其原因、梗阻部位、是否合并感染，肾功能受损程度。 检查：超，、，膀胱镜下尿路逆行造影，放射性核素显像，肾图。,B超：可明确积水大小，皮质厚度 X线：平片明确有无结石 I.V.U检查 逆行造影（R.P.） MRI水成像是目前较先进的检查手段 CT可明确积水及梗阻程度，判断肾皮质厚度,治疗,最根本的治疗措施：除去病因；重度肾积水，肾功能丧失，对侧肾功能正常，可行肾切除。 首先根据梗阻部位、性质、程度及肾功能情况选择治疗方法。在可能的情况下，解除梗阻，去除病因是最佳选择。 如病人危重，则先行肾造瘘术，引流尿液，改善肾功能，择期解除梗阻,良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia, BPH,病因：老龄，有功能睾丸。 肯定与雄激素有关 老龄与激素水平变化二者并存 至今不完全清楚 病理生理： 移行区腺体，结缔组织和平滑肌增生 膀胱出口梗阻（） 逼尿肌代偿性肥大 膀胱壁出现小梁小室，梗阻加重 残余尿量增加 膀胱壁变薄，无张力。,前列腺,1. 重约20克,像胡桃大小,位于膀胱下面,包绕着连接膀胱的近端尿道. 2. 前列腺的主要功能: 分泌稀薄奶样的前列腺液,构成精液的一部分,增生发生在仅占前列腺总体积5%的移行带 外周带则是前列腺癌的发生区 膀胱壁肌肉增生，增厚小梁、小房或憩室形成失代偿后，双肾积水，最后肾功能衰竭 合并：尿潴留、充盈性尿失禁、继发感染、结石,临床表现,35岁开始增生，50岁后出现症状症状与前列腺体积大小不成比例 储尿期膀胱刺激症状，尿频是前列腺增生病人最常见的早期症状，夜间更为明显。 排尿期下尿路梗阻症状，进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿延迟、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。 当梗阻加重，逐渐发生尿潴留出现充盈性尿失禁。 急性尿潴留 合并感染或结石时可出现血尿 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时可出现慢性肾功能不全 斜疝、内痔与脱肛长期排尿困难腹压升高,尿频：最早之症状，夜间为重 排尿困难：最重要之症状，进展缓慢 尿潴留 急性：受某些诱因作用而发生 慢性：对肾脏损害大,诊断,病史，临床表现，正确的体格检查就可以明确诊断 直肠指检：大小，硬度，有无结节 B超：可经腹壁，可经直肠 尿流率检查：明确梗阻程度 尿动力学检查：排除动力性排尿障碍 前列腺特异抗原(PSA)测定 放射性核素检查：了解上尿路情况 伴血尿病人则应排除肿瘤,鉴别诊断：,膀胱颈挛缩 慢性炎症、年龄较轻、前列腺不大为其特点。 前列腺癌 PSA升高，前列腺质硬、结节，前列腺穿刺活检。 尿道狭窄 尿道外伤或感染史，尿道造影，膀胱尿道镜。 神经源性膀胱功能障碍,治疗,等待观察(Watchful Waiting )： 症状轻不影响生活与睡眠等。 药物治疗：受体阻滞剂 5-还原酶抑制剂 植物类药物 手术治疗 指征：残余尿多；急性尿潴尿史；继发膀胱结石、憩室、反复血尿、尿路感染、肾功能损害；生活质量下降 手术方式：TURP ，开放手术 ，钬激光、绿激光、等离子。 其他治疗,尿潴留（Retention of urine）,尿潴留指膀胱内充满尿液而不能排出。 急性尿潴留 慢性尿潴留 病因： 机械性（为主），BOO（BPH，前列腺癌），尿道狭窄。 动力性 神经损伤，肿瘤，糖尿病，药物（阿托品、山莨菪碱等）,临床表现,急性：突然发病，痛苦、胀痛 发病突然，胀痛难忍；尿液不能排出； 慢性：表现为排尿不畅，尿频，排尿不尽感，可有尿失禁（充盈性） 体检：膀胱区隆起，可触及膀胱，叩诊浊音,诊断：典型病史，体检，B超。 治疗原则：解除病