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文档简介

表A.1 福建省工伤保险待遇核准表 待遇核准号： 建省工伤保险待遇核准表（表5-1） 编号：用人单位（盖章）： 单 位 地 址： 受 伤 害 人： 联 系 人： 联 系 电 话： 开 户 银 行： 银 行 帐 号： 填 表 日 期： 年 月 日福建省社会劳动保险局 制申请人性别投保时间身份证号保险证号户籍地受伤部位伤残等级鉴定时间医疗起止供养亲属情况姓名性别供养关系比例身份证号（出生年月）户籍地医疗费用（元）项目治疗费药费检查费手术费床位费诊察费其他小计医疗康复合计一次性待遇按本人工资每月 元，给予一次性伤残补助金 月，计￥： 元。（ 元/月 月）+（ 元/月 月）= 元/月按社会平均工资月 元，给予一次性伤残补助金 月，计￥： 元。给予 丧葬补助金 月，计￥： 元。定期待遇（首次核定）伤残津贴（按本人工资）生活护理费（按社会平均工资）小计（元）供养亲属抚恤金（按本人工资）%元/月%元/月人%元/月康复器具部位器具名称产地金额使用期限核定金额：实际承付（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分；￥单位或待遇领取人意见： 签章： 年 月 日社保机构业务部门审核意见：经办人（签名）： 复核人（签名） 年 月 日 社保机构负责人审核意见：（签名）： （公章） 年 月 日 备注1、定期待遇从 年 月起按月支付2、定期领取改按一次性领取，终止工伤保险关系。填 表 说 明一、申遇需提供：工伤与职业病认定表（书）一份；劳动能力鉴定表一份；医疗终结鉴定表一份；住院总费费清单与医疗费发票；医嘱单、入院病历首页和出院小结；身份证复印件一份；其他有关资料。二、申请定期待遇还需提供：待遇领取人的工商银行存折复印件一份，并注明家庭地址及联系电话；被提供人身份证和户籍复印件一份，以及与工亡职工关系的有效证明。三、其他：交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书；配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；延长医疗期限的，应提供延长医疗期限审批表；转诊转院的，
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