儿童腹泻及其营养管理.pps

儿童腹泻及饮食营养管理,首都儿科研究所 张艳玲,内容,定义&概况 分类 & 病因 临床表现 腹泻管理治疗和临床治疗,腹泻病定义,多病原、多因素 大便次数增多、性状异常 营养不良,生长发育障碍及死亡,世界卫生组织对腹泻的定义,异常松散或水样便 24小时内至少3次 性状比次数更为重要,儿童期发病率高、死亡率高,13亿人次 / 每年,5岁以下儿童：,World Gastroenterology Organisation（WGO） practice guideline: Acute diarrhea. March 2008,5岁以下儿童死亡人数：150万/每年,5岁以下儿童死亡原因分析,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005,5岁以下儿童死亡原因分析,WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布，中国医学论坛报，2012，5,20002010年 5岁以下儿童 死亡共760万例。 159月儿童死亡腹泻75.1万例（9.9%）,中国儿童腹泻发生状况,发病率： 8.36亿人次/年,董宗祈，方鹤松，胡皓失等. 全国腹泻防治学术研讨会侧记. 中国实用儿科杂志 1998;6:380,世界卫生组织与联合国儿童基金会 联合申明,每年超过150万的五岁以下儿童仍然死于急性腹泻 通过针对性的治疗方案，将这个疾病死亡数彻底缩减,预防和治疗脱水,补充ORS或其他家庭可得液体补充,母乳育婴、持续喂养,合理使用抗生素以及补锌10至14天,WHO和UNICEF的发展目标,修订的建议有助降低腹泻引发的死亡率，符合国际上的控病目标：,与2000年相比，到2010年，五岁以下婴幼儿因腹泻的死亡减少一半（“一个适合儿童的世界”， 联合国关于儿童专题会议的结果报告）,与1990年相比，到2015年，五岁以下婴幼儿因腹泻导致的死亡率减少三分之二（联合国千年发展目标）,儿童腹泻死亡率逐年下降,在过去20年间腹泻死亡率下降60%,腹泻所致死亡率（每1000）,小于1岁的婴儿,1. Kaferstein, F. (2003). Food borne diseases in developing countries: aetiology, epidemiology and strategies for prevention. International Journal of Environmental Health Research 13, S161-168.,1955-1979,1980-1989,1990-2000,但是在出生后2年内腹泻发生率居高不下,尤其在6-12月龄 (每年4.8 次),三项在发展中国家前瞻性研究显示每年每位儿童腹泻的发生, 1955-2000,年龄组,1. Kosek M, Bern C, Guerrant RL.The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003; 81(3): 197-204.,2. Kaferstein, F. (2003). Food borne diseases in developing countries: aetiology, epidemiology and strategies for prevention. International Journal of Environmental Health Research 13, S161-168.,每年每个人腹泻次数,内容,定义&概况 分类 & 病因 临床表现 腹泻管理治疗和临床治疗,腹泻病的分类,根据病程:急性、迁延性、慢性 根据临床表现:轻型和重型 根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性 根据病因：感染性和非感染性,腹 泻 病 因,细菌 感染性 病毒 其它感染性腹泻 小儿腹泻病 食饵性(饮食性)腹泻 过敏性腹泻 症状性腹泻 药物性腹泻 非感染性 其它腹泻 吸收不良 炎症性肠病,5岁以下儿童严重急性胃肠炎病因,其它,细菌,轮状病毒,发达国家,发展中国家,原因不明,原因不明,A. Kapikian,其它,细菌,轮状病毒,其他可能导致儿童腹泻的因素,1、营养不良 宏观和微观营养素的缺乏与严重腹泻和长期腹泻相关 2、锌缺乏 锌缺乏抑制了免疫系统的正常功能，与持续腹泻有关 3、持续腹泻 持续腹泻导致吸收不良和体重严重减少，导致继续腹泻的恶性循环 4、抑制免疫功能 艾滋病和一些慢性病增加了临床疾病的患病风险，延长了治疗腹泻的周期，可能导致腹泻重复发生或持续 5、长期滥用广谱抗生素致肠道菌群失调,急性腹泻,急性腹泻: 常常源于感染 发展中国家 病毒, 细菌, 寄生虫 6月龄达高峰 发达国家 病毒 (轮状病毒) 6-12月龄达高峰,乳糖消化不良和不耐受与腹泻紧密相关,50-77% 因腹泻就诊的婴儿有乳糖不耐受,Gabr et al, Clin Ther 1979; 2:271-6,严重急性腹泻后能耐受乳糖的婴儿百分比,12%,37%,67%,100%,继发性乳糖不耐受,Swagarty DL Jr, Walling AD, Klein RM, Am Family Phy. 2002 May 1; 65(9):1845-50 Andrade JAB, Moreira C, Fogundes Neto U. J.Pediatr.2000;76(Suppl.2):5119 - 26,急性腹泻 黏膜损伤 乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复,腹泻的恶性循环,腹泻-营养不良-腹泻恶性循环,小肠黏膜损伤的后果,慢性腹泻 与 营养不良,慢性腹泻,营养不良,食欲减退 长期去脂饮食 稀释奶喂养 肠粘膜炎症 吸收不良,粘膜萎缩 感染 小肠细菌过度生长 胰腺功能低下 继发性双糖酶缺乏 牛奶蛋白不耐受,+,+,(2),腹泻远期危害: 营养不良以及生长迟缓,正常生长曲线,腹泻期,儿童生长曲线,3岁以前婴幼儿腹泻对营养状况的影响,体重,年龄（月）,内容,定义&概况 分类 & 病因 临床表现 腹泻管理治疗和临床治疗,婴儿腹泻临床表现,消化道症状： 大便次数增多、量增加 大便性质改变: 稀便、湖状、水样便或黏液脓血便 伴有症状: 恶心、呕吐 全身症状： 严重者全身症状明显：高热、软弱、嗜睡、昏迷 水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症、低钙血症、低镁血症,慢性腹泻的临床表现,迁延性、慢性腹泻还会营养物质吸收不良 造成： 营养不良 生长发育迟缓 微量元素和维生素缺乏,腹泻与营养不良的恶性循环,反复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞 营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程 任何一点可打破这种循环 合理补液、防止脱水、继续饮食 不加重腹泻的营养饮食 补充足量的维生素和矿物质 明确诊断的细菌感染合理选择抗生素,腹泻与营养不良对儿童的危害,由于2岁前对神经系统的发育尤为重要，需要保持肠道的正常吸收来保证营养 病原体对肠道的反复侵袭对儿童发育成长的影响更加严重 研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育的负性影响可达到8.2cm 认知能力方面，2岁之前的反复腹泻过程会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分，学习能力也落后12个月,内容,定义&概况 分类 & 病因 临床表现 腹泻管理治疗和临床治疗,急性腹泻的治疗原则,原则: 预防脱水的发生； 纠正脱水，并纠正电解质和酸碱平衡紊乱 持续喂养 进行补锌，持续十至十四天 合理用药,急性腹泻饮食管理基本原则,继续饮食并注意平时饮食习惯 满足生理需求 补充疾病消耗 饮食选择要适应患儿的消化吸收功能 适当补充微量元素和维生素,喂养方法的比较,去乳糖制剂与含乳糖制剂比较,去乳糖制剂与含乳糖制剂喂养患儿病程比较,喂养方法的比较,去乳糖制剂与含乳糖制剂比较,去乳糖与含乳糖制剂喂养患儿不同时间的大便次数比较,去乳糖组患儿在纳入第l、3、5天大便次数较含乳糖组明显减少,喂养去乳糖与含乳糖制剂比较不同时间患儿的体重变化,4-24小时去乳糖组患儿体重增加明显(P=0.005）,喂养方法的比较,去乳糖制剂与含乳糖制剂比较,轮状病毒腹泻分析：42例 比较去乳糖或含乳糖制剂的有效性 腹泻病程 喂养去乳糖制剂患儿 病程WMD值为100，95CI为(-I76，-024) 较短差异有统计学意义(P-003) 体重变化 体重()wMD值为154，95CI为(-004，312)， 差异无统计学意义(t=-o06),喂养方法的比较,发酵乳与普通牛乳喂养腹泻小儿病程比较,发酵乳：在牛奶中加入保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌或者嗜酸乳杆菌、双歧杆菌， 利用乳酸的发酵作用制成的乳制品,37,急性腹泻（6个月以下）,母乳喂养 继续母乳喂养 暂停固体食物 增加喂养频次和喂养时间,若母乳喂养后出现下列情况,大便量和次数明显增多（带酸臭味水样泡沫稀便) 呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻 测大便pH+ 继发性乳糖酶缺乏 继续喂养 改变喂养,急性腹泻（6个月以下）,人工喂养 继续喂养，增加喂养次数和单次喂养时间 轻症腹泻患儿：原配方奶喂养 较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂养,急性腹泻（6个月以上）,用已经习惯、相对较高营养成分和能量的易消化食物 选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等 避免食用富含纤维和较大体积的食物，淡汤以及高糖食物 持续母乳喂养或配方奶喂养（必要时选用去乳糖配方） 脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，补液4-6小时后，尽早恢复喂养 重症腹泻伴营养不良者补液后尽早行肠内营养，必要时加用静脉营养,急性腹泻好转后,逐渐恢复到平时饮食 鼓励饮食 由少到多 由稀到稠 少量多次饮食 提供富有热卡和营养价值高的饮食 注意选择耐受的食物 1周内每日加餐一次，以满足生长发育追赶所需,慢性腹泻治疗原则,针对病因 Specific therapy 调整饮食 Adjusting diet 营养治疗 Nutritional therapy 慎用抗生素 Careful using antibiotics 微生态疗法 Micro-ecological therapy,慢性腹泻的营养治疗,慢性腹泻合并营养不良尽早进行营养治疗 水、电解质紊乱纠正后 先于或同时进行病因学诊断 肠内营养是慢性腹泻最佳治疗方法 肠内营养不能维持正常营养状况时应使用肠外营养支持,肠内营养,营养素通过口或导管直接到胃或小肠的营养途径 简单、方便、安全、成本低 营养成份更加多样，营养途径更符合生理过程，能维持消化道的正常功能，防止消化道粘膜的萎缩 减少消化道细菌移位等并发症,肠内营养有益于肠道及功能的恢复,肠腔内的营养物质可以通过直接或/和间接的效应 而发挥作用： - 维持肠粘膜结构和功能的完整性 - 增加肠道的血流量 - 促进肠道吸收功能 - 增强肠粘膜屏障功能 - 改善肠道运动功能,应尽可能选用肠内营养,IF THE GUT WORKS， USE IT！ 当胃肠功能存在时，就要利用它 ! ASPEN (美国肠内肠外营养学会) BAPEN (英国肠内肠外营养学会) ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会) AGA (美国胃肠病学学会),儿童腹泻与血锌,腹泻时锌大量丢失和吸收减少，锌是机体必需的营养素, 所以补充锌对患儿健康恢复和保持儿童生长发 育有着重要的作用,锌的补充,有利于肠黏膜对水和