医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍.ppt

医疗保险供方支付方式 基本原理和方法介绍,主要内容,支付方式的作用 医疗机构支付方式及其支持条件 欧洲部分国家医院支付方式改革,支付方式,支付方式：是指卫生服务付费方（政府、保险公司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生）所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。 购买方：政府、保险机构、个人 提供方：医生、门诊部、医院等,支付方式的作用,支付方式的作用,服务提供效率 服务质量 可持续发展,健康 疾病经济风险 满意度,支付方式,卫生机构/人员服务行为,支付方式的核心,谁承担经济风险 对医疗服务提供者产生何种激励 支付水平 所产生的结果(如: 费用、服务利用、质量等),对供方行为的影响（激励机制) 收入(R)=服务量(Q)价格(P),病人数量 病人种类 服务数量 服务种类 工作时间 住院床日 转诊,医疗机构支付方式,按服务项目付费(fee for service, FFS) 按床日付费(fixed charge per inpatient day) 按诊次付费(fixed charge per outpatient) 按人头付费(capitation) 按病种付费(DRG or case-based) 总额预付(global budget) 按绩效付费(performance-based payment) 其他,按服务项目付费,支付单元 ￥ /服务项目 经济风险 支付者承担 对提供者的激励机制 愿意提供更多的服务 有过度使用资源的倾向(如:提供者诱导需求) 愿意提供高回报率的项目 服务利用者要求容易满足, 服务质量有可能保证,按住院日支付,支付单元 ￥ /日 经济风险 支付者和服务提供者共同承担 对服务提供者的激励机制 延长住院天数 减少诊疗活动 提高住院率 服务质量有可能受到影响,按人头付费,支付单元 覆盖的所规定的服务/一定人群/周期 经济风险 服务提供者 对提供者的激励机制 增加患者（服务人口）数量 选择病情较轻的患者 减少服务提供，可能影响质量 成本转移,按病种定额支付,￥ / 病种: 与诊断相关的疾病分组或者单病种 ￥ / 例 平均成本/诊断组中病种 不支付超过付费标准的费用,按病种支付,经济风险 部分由服务提供者承担 部分由资金支付者承担 激励机制 住院日可能会减少 病例数(次)可能会增加 仅提供必要的服务 倾向接收病情较轻的患者,可能面临的问题,价格刚性：制定的价格不易改变 将病人诊断升级到补偿较高的病例组 有可能发生成本转移 数据要求严格,我国单病种付费实践,总额预付,支付单位 ￥/所有服务 固定支付给某一个医院 预付制 确定预算总额的方法 部门 每个病例的成本 覆盖人群大小 历年成本,总额预付,经济风险 服务提供者 对服务提供者的激励机制 减少服务的提供量 选择病情较轻的患者,支付方式的特点,五种支付方式比较,2010-10-30,19,支付方式其他政策和条件,价格政策 引进例如DRG、按人头收费、按固定费率收费等支付方式，目前以服务项目价格收费的制度需要变革 信息系统 更加完整和全面的信息系统，满足不同支付制度的需要,特别是成本核算 人事分配制度 考核指标、激励机制需要完善，比如如何纳入质量指标、如何计算工作量、如何考虑收入指标等 服务规范,20,服务规范: 临床路径和病例组合,入院,出院,21,-对治疗某类病人标准方法的描述； -所有医务人员认可的治疗方案； -表述每项服务的内容、所需时间和卫生技术人员责任； -对如何修改和完善临床路径形成一致的原则。,22,病例分布,23,实施临床路径的效果,24,服务质量,服务利用评价,成本测算,医疗记录,临床路径,合同,健康改善,临床指南,病例分类,定价,25,欧洲部分国家医院支付方式改革,固定的总额预算，按入院人数，按床日 DRG或者按单病种,2008年部分欧洲国家支付方式,单病种支付方式改革的作用,过去年支付方式改革对控制成本和提高