AF系统治疗胸腰椎骨折脱位55例临床观察.doc

AF系统治疗胸腰椎骨折脱位55例临床观察【关键词】 ,AF系统；胸腰椎；椎弓根螺钉；骨折摘要 目的：观察AF系统治疗胸腰椎骨折脱位的临床疗效。方法：对运用AF治疗胸腰椎骨折脱位并获得随访的55例患者，测量术前、术后伤椎前缘高度，按Flankel标准判断神经功能的恢复程度，及合并腰痛发生的情况。结果：伤椎前缘高度，术前平均11.7 mm，术后平均27.1 mm，最后一次随访平均22.7 mm；无明显疼痛合并症发生；神经功能恢复一个级差的25例，恢复两个级差的19例。结论：应用AF系统治疗胸腰椎骨折疗效确切。关键词 AF系统；胸腰椎；椎弓根螺钉；骨折我院自1999年7月2004年7月运用轴形内固定（atlas-fixator AF）治疗胸腰椎骨折脱位，其中55例获得随访，现报道如下。1 资料与方法1.1 病例资料本组55例，男41例，女14例；年龄21岁54岁，平均37.3岁。损伤部位：T112例，T1216例，L1 23例，L2 9例，L3 5例。致伤原因：煤矿塌方27例，交通伤17例，坠落伤9例，其他伤2例。骨折按Mcaffee分型：屈曲压缩型骨折22例，爆裂骨折25例，Chance骨折4例，骨折脱位型4例。术前摄正侧位X光片。1.2 手术方法全麻或局部浸润麻醉。以伤椎为中心后正中切口入路，显露伤椎和上、下邻椎的棘突、椎板、关节突和横突。C臂透视定位置入椎弓根螺钉，安装AF复位装置。对爆裂骨折和压缩型骨折，先拧紧螺钉尾端的锁固螺帽，再延长中间套筒，充分伸展前、后纵韧带，使伤椎解剖复位；对Chance骨折，先按短缩方向旋转中间套筒，使伤椎中、后柱闭合，再拧紧椎弓根尾端锁固螺帽，使伤椎前缘伸展，进而使伤椎完全复位；对于骨折脱位型，牵引下撬拨使反跳小关节复位，再按压缩型骨折处理。术前CT检查椎管内有骨块者行后路减压。术中C臂定位，术后摄X光片，以确定伤椎复位是否满意，术后常规放置负压引流48 h。1.3 观察指标及评价方法术前、术后均摄正侧位X光片，测量伤椎和上、下邻椎椎体前缘高度和Cobbs角，比较患者术后伤椎高度矫正和矫正丢失情况，术后测量值与术前值之差为复位值，最后一次随访测量值与术后值之差为丢失值。行CT扫描，明确椎管占位和脊髓受压情况。按Flankel评分系统评价神经功能，以Charles等人的标准评价疼痛及功能效果见表1。表1 Charles临床效果评价标准（略）2 结果 随访55例，6 个30 个月。本组伤椎的正常平均值（伤椎上下椎体高度的平均值）为28.3 mm，伤椎前缘高度术前平均11.7 mm，术后平均27.1 mm，平均矫正15.4 mm。最后一次随访平均22.7 mm，远期平均丢失5.4 mm。Cobbs角由术前平均27.2（1035）矫正到术后平均5.7（28），平均矫正21.5。神经功能明显恢复，见表2。末次随访临床结果优33例，良7例，可6例，差9例。随访过程中本组断钉2例，共3钉。切口感染3例，经取出内固定物，伤口灌注痊愈。表2 按Flankel 评分系统比较术前、术后神经功能（略）3 讨论 脊柱的胸腰段和腰段活动度大，是脊柱骨折的好发部位。AF系统属于短节段内固定装置，适应下胸椎及腰椎骨折的内固定。脊柱骨折的治疗目的是：达到脊柱持久无痛性稳定，促进神经功能的恢复。通过AF达到坚强的固定来恢复脊柱的正常序列和生理曲度，重建脊柱的稳定性，有效的椎管减压为脊髓功能的恢复创造有效的椎管容积。 AF对压缩椎体前缘的作用，是通过拧紧连接螺帽使钉杆成为一体，由其钉杆间的倾斜角度来撑开椎体前缘复位，并旋转延长其连杆的筒状部分，从而使脊柱三柱同时纵向撑开，使椎体高度恢复。本组伤椎高度术后平均27.1 mm，达到正常的95.8；Cobbs角由术前平均27.2矫正到术后平均5.7，伤椎高度基本恢复正常，后突角基本矫正，说明手术效果肯定。我们发现对单纯屈曲暴力所致前柱和部分前、中柱损伤，其复位固定效果满意，远期疗效亦佳。但对于前、中柱损伤较重，以及三柱均损伤的爆裂骨折，无论复位后椎体高度的恢复，还是术后椎体高度的丢失，都存在一定的问题。其中断钉3例，螺帽松动2例，切口感染3例，均发生在爆裂骨折的患者，可能与复位固定后的稳定性欠佳，以及AF的抗轴向旋转力强度较弱有关。为此，患者在术后早期活动中应坚持佩戴支具。尤其是对前屈、后伸、左右侧屈和轴向旋转均不稳定的爆裂骨折更应如此。 AF是利用脊柱的前后纵韧带和纤维环的牵张作用，使椎管内和椎体前缘的骨折块复位，在一定程度上缓解或完全解除了骨块对脊髓的压迫，从而达到椎管内间接减压的目的，为脊髓损伤的恢复创造良好的内环境。如术前CT检查椎管内有明显占位者，应行后路减压术，减压后将切除的棘突及椎板骨质行横突间植骨。本组55例，神经功能按Flankel分类，恢复一个级差的25例，恢复两个级差的19例，这说明脊髓功能的恢复是明显的，可以在很大程度上提高患者的自理能力和工作能力。 由于伤后，脊柱后方结构的紊乱，AF椎弓根钉误置也屡有报道，但本组无1例椎弓根钉误置。我们体会在置入椎弓根钉的过程中，只要具有良好的手术操作技巧和正确的方法，误置是可以避免的。我们总结要做到：良好的显露对后路骨性结构良好的暴露保证正确置钉的首要任务；正确选择螺钉的长度、直径、方向和植入点；良好的手术素养，凭手感用探钩感觉骨道是否完整。 总之，应用AF后路复位固定胸腰椎骨折是一种操作简单、固定可靠、价廉合理的手术方法，具有固定节段短、创伤小、出血少、宜拆除的优点，对基层医院较为适用。其抗旋转作用相对较弱，早期活动时应辅以支具保护。参考文献 朱通伯，戴克寸戎，严建武骨科手术学M第2版北京：人民卫生出版社，1998：433438. 曹云忠，赵理铭，陆爱清，等后路内固定治疗胸腰段爆裂型骨折脊柱外科杂志，2004，12：358