Balfour式胃大部切除术68例临床应用.doc

Balfour式胃大部切除术68例临床应用 作者：伍溢文张志勇李志东徐家朴张建军【关键词】 胃切除术Balfour式胃肠道重建远端胃切除术称为胃大部切除术，据重建胃肠道方法不同，常用Billroth 式和Billroth 式胃大部切除术1-2，采用Balfour式胃大部切除术者极少。对26例有手术指征的胃十二指肠溃疡患者施行Balfour式胃大部切除术，对42例胃癌及十二指肠癌患者施行Balfour式根治性胃大部切除术，总结报道如下。1资料与方法1.1一般资料2000年10月2008年12月湖南省株洲市331医院收治有手术指征的胃十二指肠溃疡患者68例，其中男47例，女21例；年龄3172岁，中位年龄60岁。全部病例术前经胃镜检查，胃癌病例经病理组织学检查确诊。其中慢性十二指肠球部溃疡19例，胃溃疡2例，胃十二指肠复合溃疡5例，胃癌41例，十二指肠球部癌1例。1.2方法1.2.1术前准备术前纠正水和电解质紊乱，纠正严重的贫血和低蛋白血症。手术前23 d每晚以500 mL温盐水洗胃。术前30 min放置胃管。连续硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉。1.2.2手术方法手术切口通常为上腹部正中左绕脐切口，暴露良好且便于术者操作。入腹后先将小纱布块边缘缝在肿瘤病灶边缘，使小纱布块覆盖肿瘤病灶表面，避免术者多次接触病灶而造成种植转移。胃十二指肠溃疡患者远端胃切除范围应在70%左右，胃切线是从胃小弯侧贲门下方34 cm至胃大弯侧胃网膜左右动脉分界向左移至胃网膜左动脉23个分支处，关闭小弯侧切口45 cm，大弯侧预留约5 cm的胃出口，行黏膜下血管缝扎后，切除远端胃大部分。胃癌及十二指肠癌患者根据肿瘤所在部位和浸润范围，按肿瘤切除原则切除远端胃大部分、大小网膜，清除区域淋巴结，胃小弯侧的胃切线接近贲门，胃切除约80%或更多，呈管状胃。在距幽门34 cm处切断十二指肠球部，十二指肠残端先用4号丝线间断交锁缝合，然后用1号丝线包埋残端。胃肠吻合口均在结肠前，输入袢对胃小弯的逆蠕动方式，或输入袢对胃大弯的顺蠕动方式。在距Treitz韧带约25 cm处的空肠对系膜缘做5 cm长的切口，将残胃与空肠做端侧吻合，然后在胃肠吻合口约12 cm处的两空肠袢对系膜缘做4 cm切口，做空肠侧侧吻合，完成Braun吻合。胃肠吻合及空肠袢侧侧吻合的缝合方式，可以用3-0羊肠线（或爱惜康缝线）和1号丝线双层缝合，也可用4号丝线按Gambee单层间断缝合法缝合，检查肠吻合满意后，将胃管送到输入袢内，并超过Braun吻合23 cm。按以上操作要点完成远端胃大部分切除或根治性远端胃大部分切除、胃空肠吻合及空肠袢侧侧Braun吻合，即是Balfour学者提出的规范化远端胃大部分切除和胃肠道重建术式，称为Balfour式胃大部切除术（图）。2结果本组术后早期大多恢复顺利，肠蠕动恢复快，绝大多数病例在术后3 d内肛门排气，排气后恢复饮食。仅2例超过3 d肛门排气。近期均无进食后饱胀、恶心、呕吐，无十二指肠残端瘘、吻合口瘘、出血和肠袢梗阻发生。本组病例出院后全部获得随访，其中随访5年以上者27例，均无上腹部“烧灼痛”和“吐苦水”者。除胃十二指肠癌患者外，均无贫血和营养不良，残胃癌的发生率和胃十二指肠癌患者5年存活率资料正在积累中。对26例胃十二指肠溃疡患者中的18例进行术后胃镜复查，其余部分患者因感觉良好而拒绝胃镜检查。手术至胃镜复查时间12年者7例、35年者8例、5年以上者3例。全部接受检查患者胃肠吻合口及空肠黏膜色泽正常，光滑平整，无复发溃疡，未见胆汁反流，有浅表性胃炎者6例，其余胃黏膜及贲门均未见明显炎症。胃、十二指肠癌患者术后除肝脏和腹腔淋巴结转移复发外，复查胃镜12例，术后1年患者未见胃肠吻合口复发癌、梗阻和胆汁反流。3讨论Billroth 式胃大部切除术后的一些并发症，如碱性反流性胃炎、输入袢梗阻等，均可通过再次手术作Roux-en-Y式胃空肠吻合来解决3，本组采取Balfour式胃大部切除术，在残胃与空肠做端侧吻合的基础上，进行输入袢与输出袢侧侧吻合的胃肠道重建方式，避免了胆汁反流和输入袢梗阻。Balfour式胃大部切除术既避免了输入袢过长梗阻，也避免了输出袢成角导致的手术后胃排空延迟甚至梗阻，还可避免Roux-en-Y胃空肠端侧吻合形成的漏斗胃排空过快。术中所形成的胃肠端侧吻合后的双出口，彻底解决了吻合口狭窄梗阻的问题，即使胃癌术后吻合口肿瘤复发，吻合口梗阻的时间也会延长。Balfour式胃大部切除术消除了残胃内容物反流和输入袢梗阻所致的十二指肠内高压这一因素，且Braun式空肠袢吻合口的位置常低于十二指肠而有利于十二指肠内容物的引流，与Billroth 式手术相比能有效地防止十二指肠残端瘘4，增加了手术的安全性。综上所述，Balfour式胃大部切除术能有效地预防或减轻残胃病变，防止或减少术后并发症，手术操作与各种消化道重建术式一样容易掌握，Balfour式胃大部切除术是一种远端胃大部分切除后胃肠道重建的良好术式，值得推广应用。【参考文献】 1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学M.6版.北京：人民卫生出版社，2007：1000-1012.2 吴在德，吴肇汉.外科学M.7版. 北京：人民卫生出版社，2008：425-437.