COPD患者院内下呼吸道革兰阴性杆菌分离株的分布及耐病性分析.doc

COPD患者院内下呼吸道革兰阴性杆菌分离株的分布及耐病性分析 作者：黄玉蓉，张芳，郭素君，刘斌【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；下呼吸道感染；革兰阴性杆菌；耐药性 摘要 目的 探索慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者下呼吸道革兰阴性杆菌分离株的分布及耐药特点。方法 对2003年1月2006年6月932例COPD患者院内下呼吸道感染标本中539株革兰阴性杆菌进行鉴定和药物敏感试验。结果 COPD患者院内下呼吸道感染776株病原菌中，革兰阴性杆菌占主要地位，占69.46%，其中非发酵菌占37.66，大肠埃希菌占20.96，肺炎克雷伯菌19.11%；药敏试验结果表明：所有革兰阴性杆菌对抗生素耐药率均较高，呈上升趋势。结论 我院COPD患者院内下呼吸道感染病原菌以革兰阴性杆菌为主。随细菌种类和耐药性发生变化，在治疗COPD医院感染时应根据药敏试验合理选择抗生素，避免盲目的经验用药，从而减少或减缓细菌耐药的产生。 关键词 慢性阻塞性肺疾病；下呼吸道感染；革兰阴性杆菌；耐药性 Organism distribution and drug-resistance analysis of gram-negative bacteria isolates from chronic obstructive pulmonary disease patients with lower respiratory tract infection Abstract Objective To investigate the organism distribution and antibiotic-resistance of Gram-negative bacteria in COPD patients with lower respiratory tract infection to improve the therapeutic effect.Methods 539 of Gramnegative bacteria（GNB） from COPD patients with lower respiratory tract infection were classified and antibiotic susceptibility test was performed.Results Among 776 cases,the main pathogenesis were gram-negative bacteria,the rates were 69.46%.Organism isolated from patients in which the NFC was 37.66,Escherichia coil was 20.96 and Klebsieella.pneumoniae was 19.11%.According to the drug sensitivity test,the antimicrobial resistance of Gram-negative bacilli was increasing.Conclusion GNB are the main pathogenesis isolated from nosocomial pulmonary infection in COPD.Great change took place in the bacteria distribution and drug-resistance.In order to avoid to abuse antibiotics,we should selected reasonable,according to the results in microbe detection. Key words COPD;lower respiratory tract infection;Gram-negative bacteria;resistance 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由于多种致病因素所致的小气道非特异性炎症和阻塞性通气功能障碍，是一种常见病、多发病。目前由于抗生素的广泛应用，COPD患者住院后继发院内下呼吸道感染的发病率日益增高，同时病原菌种类及耐药性发生了变化。为及时了解临床病原菌种类及其药敏情况以指导临床合理使用抗生素，笔者对我院2003年1月2006年6月932例COPD患者院内下呼吸道感染标本中539株革兰阴性杆菌进行鉴定和药物敏感试验，对其结果做了统计分析。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 所有菌株来源于2003年1月2006年6月我院住院患者的下呼吸道痰标本（同一患者无重复株）， 其中男647例，女285例，年龄5287岁，平均69.6岁。COPD继发院内下呼吸道感染诊断符合1997年中华医院感染管理学会制定的有关下呼吸道医院感染的诊断标准。 1.2 取材 患者留取标本前先用生理盐水反复漱口，用力咳痰，从呼吸道深部咳出新鲜痰至无菌容器，即送检。培养前均先行涂片，镜检示每低倍镜视野见白细胞：上皮细胞2.5为合格痰；同时必须连续23次培养为同一菌种方可确定为致病菌。 1.3 培养及药物敏感试验 按全国临床检验操作规程进行分离培养，痰培养阳性且为优势菌者行分纯及生化鉴定，采用纸片扩散法（K-B法）对分离菌株行药物敏感试验，超广谱-内酰胺酶（ESBL-s）检测双纸片协同试验，判断标准参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2001年标准。 1.4 仪器和试剂 药敏试纸及培养基等相应试剂为英国Oxoid公司产品和法国梅里埃公司产品。15种抗菌药物为：哌拉西林、哌拉西林-他巴唑、阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛、拉氧头孢、头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、头孢吡肟、环丙沙星、庆大霉素。 1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件处理数据进行统计学分析，率的比较采用2检验。 2 结果 2.1 细菌的分离率及分布 3年半时间共检出细菌776株，其中革兰阴性菌最多为539株，占69.46%；革兰阳性菌3年中总检出数为81株，占10.44%；真菌为156株，占20.10%；并且比较革兰阴性杆菌在3年间位于前三位（非发酵菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）菌株分离率，结果显示3年之间相比均有显著性差异（P0.05）；各种细菌3年的检出数及所占比例如表1。 2.2 革兰阴性杆菌的检出率及药敏结果 在539株革兰阴性杆菌中，各种阴性杆菌数及其所占的百分比为：大肠埃希菌113株（20.96%）；肺炎克雷伯菌103株（19.11%）；非发酵阴性杆菌203株（37.66%），其中包括铜绿假单胞菌110株（20.41%），不动杆菌属41株（7.61%），嗜麦芽寡单胞菌37株（6.86%），其他假单胞菌15株（2.78）；肠杆菌属34株（6.31%）；沙雷菌属24株（4.45%）；变形杆菌属22株（4.08）；柠檬酸杆菌属21株（3.90）；其他革兰阴性杆菌19株（3.53）。 在检出的革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌以及肠杆菌属位居前6位；分离的前6位革兰阴性杆菌对15种常用抗生素的耐药率结果显示。见表2。 2.2.1 非发酵菌 在非发酵菌中，铜绿假单胞菌的分离率最高，并且连续三年间对碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年增加（三年间分别为1.94、4.85、8.74）；对头孢他啶的耐药率为19.09，对哌拉西林他巴唑、头孢哌酮舒巴坦的耐药率分别为19.09、10.91，对环丙沙星的耐药率为25.45；嗜麦芽窄食单胞菌除对环丙沙星耐药率为29.73，对其他各种药物的耐药率均较高；不动杆菌属对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦仍高度敏感，耐药率仅分别为7.32、14.63。 2.2.2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对哌拉西林的耐药率分别为69.03、31.82，对哌拉西林-他巴唑的耐药率明显降低，分别为1.77、19.09；对三、四代头孢、头孢哌酮舒巴坦及碳青霉烯类的耐药率较低。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱内酰胺酶率分别为37.17、29.13。 2.2.3 肠杆菌属 碳青霉烯类（如亚胺培南）对本组细菌的抗菌活性最高；四代头孢头孢吡肟、-内酰胺+酶抑制剂联合制剂头孢噻肟-舒巴坦及哌拉西林+他巴唑的抗菌活性较二、三代头孢菌素强；拉氧头孢烯类拉氧头孢对肠杆菌属抗菌活性强于三代头孢菌素。表1 776株分离菌的菌种分布表2 6种主要革兰阴性杆菌对15种常见抗生素体外药敏试验（耐药率）结果 3 讨论 在医院获得性感染中，院内下呼吸道感染是最为常见的医院感染性疾病，居第1位1。由于COPD患者多系老年人，各种生理反射较迟钝，长期慢性缺氧消耗，机体抵抗力明显减弱，免疫功能低下；加之气道有慢性炎症，气道黏膜有损伤，肺组织结构形态发生退行性改变，呼吸道防御功能被破坏；此外由于反复继发感染，急性发作或病情加重而频繁入院治疗，大量使用广谱抗生素及滥用激素和免疫抑制剂等，这些因素均使得COPD患者院内感染发生率增高，并且在院内下呼吸道感染中，常见的一些原来不致病或者条件致病菌，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌的感染，久治不愈，耐药率增加，预后较差。 本资料显示：我院COPD患者院内下呼吸道感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，占69.46%。主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌以及肠杆菌属等；6种主要革兰阴性杆菌对15种常用抗生素的药敏分析发现，非发酵菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌均出现多重高比例耐药，并且细菌耐药性有逐年增加的趋势。ESBLs的产生是肠杆菌科阴性杆菌如大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对-内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因。近年来，该类产酶菌株在大肠埃希菌以及肺炎克雷伯菌中的检出率逐年上升2。文献报道国内ESBLs主要为SHV和CTX-M型35，考虑可能与我国大量应用头孢噻肟等三代头孢菌素有关。本组资料显示：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱-内酰胺酶检出率分别为37.17、29.13。对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，下列药物如拉氧头孢，第三、四代头孢菌素，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他巴唑等都有较好的抗菌作用，耐药率大多小于30；此外喹诺酮类以及氨基糖甙类对肺炎克雷伯杆菌也较为敏感。对非发酵菌，虽然碳青霉烯类对铜绿假单胞菌、不动杆菌属有很强抗菌活性，但嗜麦芽窄食单胞菌对其高度耐药是其主要缺点。在本组资料中，嗜麦芽窄食单胞菌仅对环丙沙星耐药率为29.73，对其他抗菌药物耐药率均高；铜绿假单胞菌的分离率最高，并且连续三年间对碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年增加（三年间分别为1.94、4.85、8.74），对三代头孢（除头孢噻肟）、四代头孢、酶抑制剂哌拉西林他巴唑、头孢哌酮舒巴坦及喹诺酮类的耐药率均低于30；而不动杆菌属仅仅对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦仍高度敏感，耐药率分别为7.32、14.63。综合而言，碳青霉烯类仍是对革兰阴性杆菌抗菌作用最强的一类抗生素；其次作用较好的药物有2个酶抑制剂复合制剂、四代头孢；还有拉氧头孢、头孢拉定及喹诺酮类等，这一结果与国外报道相似6，7。 细菌对抗生素耐药性的产生主要包括诱导修饰酶的产生、抗生素靶位的改变、胞浆膜通透性的改变以及耐药基因传播，前三者与抗生素的使用有关，而耐药基因的传播则与环境密切相关，因而合理用抗生素及采用洗手、消毒隔离等手段阻断耐药性的产生与传播具有重要意义。 通过本文总结，显示COPD患者如果发生院内下呼吸道感染，其病原菌耐药率高，治疗困难，预后差，因而应积极防治COPD，提高机体免疫力，改善呼吸道防御功能；严格控制、减少抗生素的不必要使用，减少住院次数及住院时间；严格无菌操作，杜绝医院交叉感染机会，有效地减少院内感染；同时治疗过程中最好依据药敏试验以选择有效抗生素，并且应在院内开展细菌耐药检测研究以进一步了解细菌耐药变迁趋势，更好地服务于临床。 参考文献 1 Graven DE,Steager KA.Epidemiolomgy of nosocomial pneumonia: new perspectives on an old disease.Chest,1995,108（2）:1-13. 2 朱德妹，汪复，胡付品，等.2003年上海地区医院细菌耐药性检测.中国抗感染化疗杂志，2005，5：1-12. 3 Wang H,KelKar S,Wu W,et al.Clinical isolates of Enter-obacteriaceae producing extended-spectrum beta-lactamases: prevalence of CTX-M-3 at a hospital in china.Antimicrob Agents Chemother,2003,47:790-793. 4 Chanawong A,MZali FH,Heritage J，et al.Three cefortaximases,CTX-M-9,CTX-M-13 and CTX-M-14,among Enter-obacteriaceae in the Peoples Republic o