Dieulafoy病21例临床特征分析.doc

Dieulafoy病21例临床特征分析【关键词】 胃黏膜下;恒径动脉破裂出血;临床特征Dieulafoy病又称胃黏膜下恒径动脉破裂出血，其出血量较大，是临床上少见的上消化道出血性疾病。本院2000年1月2008年9月经内镜及手术后共诊断本病21例，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料2000年1月2008年9月 我院住院患者中经胃镜及手术后诊断的Dieulafoy病21例，其中男12例，女9例，男女比例为1.331，发病年龄1572岁，平均475岁。1.2临床表现21例Dieulafoy病患者中呕吐鲜血为主要表现5例（23.8%）;呕血及黑便7例（33.3%）;呕血及暗红血便6例（28.6%）;单纯黑便3例（14.3%）;出血量6002500ml，平均1100ml300ml；其中伴失血性休克6例（28.6%）。1.3病变部位21例Dieulafoy病患者中胃底10例（47.6%），胃体上部小弯侧5例（23.8%），胃体大弯侧4例（19.0%），胃窦2例（9.5%）。1.4Forrest分型按照改良的forrst分类法，21例Dieulafoy病患者内镜下或手术所见病理表现为Forrest a型5例（23.8%），Forrestb型9例（42.9%），Forresta型3例（14.3%），Forrestb型4例（19.0%）。病灶的直径大小约0.2cm0.7cm,平均0.520.1cm,均无溃疡的火山口样改变。1.5治疗方法(1)全部病例均予以奥美拉唑40mg,静脉注射，Q12h,并以补液等对症治疗，疗程57天。(2)疗程中有6例再次出血于24小时内行内镜下治疗，其中2例胃内积血过多先用去甲肾上腺素冰盐水冲洗后寻找出血病灶。小动脉喷射性出血2例：用金属夹钳夹止血。钳夹时以喷血动脉或黏膜糜烂灶为中心，从病变两侧黏膜钳夹出血部位，每例安置24枚，至出血停止。病灶附有血栓4例：用去甲肾上腺素冰盐水冲洗。如有再出血可能，于血管裸露及病灶周边注射110000肾上腺素高渗盐水，注射13点，每点12ml,深23ml,注射后如无活动性出血则治疗结束；如仍有出血，使用金属夹钳夹止血。内镜治疗结束后，继续用奥美拉唑40mg,静脉注射，1天2次，连用35天。经过以上处理病情仍未有效好转1例，转外科治疗。1.6结果21例中，7例奥美拉唑治疗57天血止未作镜下治疗。胃镜下小动脉喷射样出血2例（9.5%）均即刻止血成功，每例需金属夹平均3枚；病灶表面血栓附着10例中（47.6%），用110000肾上腺素高渗生理盐水注射后血止5例（23.8%），3例（14.3%）患者加用金属夹后出血停止。2例（9.5%）经治疗未好转后转外科手术治疗均痊愈。21例愈后观察1周均未再出血。2讨论(1)Dieulafoy病又称胃黏膜下恒径动脉破裂出血，其出血量较大，是临床上少见的上消化道出血性疾病。(2)Dieulafoy病的发生机制：在正常情况下，胃的供血动脉进入胃壁后分支变细为0.20.12mm，最终形成黏膜下毛细血管网。而本病患者胃左动脉分支进入胃黏膜肌层后，保持恒定的直径，管径可达0.44mm,故称胃黏膜下恒径动脉畸形，一般认为恒径动脉畸形是先天性发育异常。畸形的恒径动脉表面的黏膜在胃酸及食糜摩擦的作用下形成糜烂或浅溃疡，使小动脉裸露，从而易发生破裂及出血。随着年龄增大，动脉管径扩张黏膜萎缩，这种薄弱的环境更易受到损害。出血后可因血管收缩和血痂形成而暂时停止，但间隔数小时至数日后，血压回升后可再次大出血。(3)临床特征：对于本病常规的内科止血药物收效甚微，故出血暂时停止期间，成为急诊胃镜检查的最佳时间。对消化道出血的患者，内镜检查发现胃体上部有胃黏膜局灶性缺损，浅表性糜烂附有血栓或浅溃疡喷射样出血，同时排除溃疡等其他消化道出血的疾病后，应考虑本病。(4)治疗方法：Dieulafoy病内镜下止血对患者损伤小，易于操作，故常采用。目前常用的止血方法对喷射样大出血无效。内镜下硬化剂注射止血1具有操作简单及早期止血成功率高，并发症发生率低，可重复治疗等特征;经内镜皮圈套扎止血2是通过负压抽吸来实现套扎，只适用于组织柔软性良好，不伴纤维化的病灶，可使再出血率显著降低。金属夹止血3不仅截断血流，且能封闭创口，有利于创口愈合。但对于止血失败者应采用手术治疗。3小结Dieulafoy病有以下临床特征:(1)本病多起病突然，主要以呕血为主，出血急速且量大，常伴有不同程度的周围循环改变，部分患者在短时间内发生失血性休克。(2)本病诊断主要靠急诊内镜检查，在内镜诊断有困难时，可用超声内镜和胶囊内镜作为补充诊断措施4。选择性血管造影只有在出血时才可以诊断，因此确诊率较低。此外，同位素99mTc也可以作为一种诊断方法。(3)本病病灶发生部位可以遍及全消化道，以胃最多，占90%以上，其中大多数病灶局限于食管与胃连接部以下6cm范围内本组中90.5%，且多见于小弯侧（71.4%），此点与消化性溃疡有明显不同。(4)治疗上本病现在优先考虑内科内镜治疗，其成功率达90%以上5，特别是钛夹的应用治疗的有效率大大提高。【参考文献】 田小兰Dieulafoy病治疗进展J国外医学 内科学分册，2001，28(7)3022刘德良，霍继荣，吴小平,等.经内镜皮圈套扎治疗Dieulafoy病变出血的临床研究J.中华消化杂志，2005，3（25）：134.3张婉文，林焕建，朱建新,等.金属止血夹治疗Dieulafoy病出血的效果J.中华消化内镜杂志，2004，6（21）：421.4Rom?ozinhoJM,pontesJM,lriasC,et al.Dieulafoys,lesion:managementandlong-term,o