Mirizzi综合征的诊断及腹腔镜治疗的临床分析.doc

Mirizzi综合征的诊断及腹腔镜治疗的临床分析【摘要】 目的：探讨Mirizzi综合征的诊断及腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）治疗Mirizzi综合征的价值及术中处理方法。方法：回顾分析1996年5月至2006年10月3 651例LC术中37例Mirizzi综合征患者的临床资料。结果：37例中型30例，28例成功施行了LC或大部切除术，2例中转开腹；型5例，3例施行了腹腔镜胆囊大部切除，瘘口修补，胆总管切开胆道镜探查T管支撑引流术，2例中转开腹；型2例均中转开腹。术后发生胆漏3例均经引流痊愈。结论：B超是首选的检查方法，ERCP、MRCP能提高术前诊断率。腹腔镜及腹腔镜胆道镜联合应用能安全处理大部分型和型的Mirizzi综合征病例。 【关键词】 Mirizzi综合征；诊断；胆囊切除术，腹腔镜 【Abstract】 bjective:To evaluate the value of laparoscopic cholecystectomy (LC) and perioperative treatment for Mirizzi syndrome.Methods:Three thousand six hundred and fiftyone cases were performed LC from 1996 to 2006 in our hospital,and the clinical data of 37 cases with Mirizzi syndrome was analysis retrospectively.Results:There were 30 cases of type ，5 cases of type ,2 cases of type .28 cases of type were performed with LC or laparoscopic subtotal cholecystectomy successfully,3 cases of type were performed with laparoscopic subtotal cholecystectomy,repair of fistula,cholangiscopic exploration plus T tube placement drainage,2 cases of three types were converted to open laparotomy separately,3 cases with postoperative biliary leak were cured by drainage.Conclusions:BUS is the first choice of examination,MRCP and ERCP can improve the preoperative diagnostic rate.Laparoscopy plus cholangiscopy are effective and safe for type ,type cases with Mirizzi syndrome. 【Key words】 Mirizzi syndrome;Diagnosis;Cholecystectomy,laparoscopic Mirizzi综合征是胆囊颈或胆囊管结石嵌顿及其炎症所引起的胆总管梗阻，是慢性胆囊炎、胆囊结石的少见并发症，其发生率占同期胆囊切除的1.0%2.7%1。在开腹，尤其是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中往往因术前不能明确诊断，增加了医源性胆道损伤的风险2，是胆道外科中较为棘手的问题。 1996年5月至2006年10月我院共完成3 651例LC，其中Mirizzi综合征37例。现就本组病例诊断治疗的经过与结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组37例中男14例，女23例。3078岁，平均46.3岁。其中反复发作上腹痛33例，有黄疸史29例，发热9例，18例可扪及肿大胆囊。血生化提示直接胆红素升高27例，碱性磷酸酶、谷胺酰转移酶升高30例，白细胞升高8例。B超检查提示胆囊颈、胆囊管结石嵌顿28例（75.7%)，胆囊肿大26例，胆囊萎缩8例，肝内胆管扩张31例，均未见肝内胆管结石。7例行ERCP检查，其中发现胆总管偏侧性狭窄5例；8例行MRCP检查，显示胆总管偏侧性狭窄5例，并同时显示胆囊及胆囊颈结石。但影像学检查均未显示跨行于胆囊管与胆总管之间的结石。 1.2 手术方法 均采用四孔法,将胆囊管提起,若见壶腹部、胆囊颈、胆囊管结石嵌顿并压迫胆管，结合术前检查即可确诊Mirizzi综合征。将嵌顿的结石推进胆囊，细心分离胆囊三角，逐步分离胆囊颈与肝总管的粘连。分离时尽可能靠胆囊壶腹，以免损伤肝总管。如遇胆囊结石紧密嵌顿于颈部及胆囊管壁内无法推动，则纵行切开胆囊或胆囊管前壁，取出结石。如疑有胆管结石或胆囊结石掉入胆管，即自胆囊管或切开胆总管行胆道镜探查，如有结石用取石篮取石，如有瘘口则根据术中情况予以修补并切开下端胆管行T管引流。如胆囊三角粘连严重无法镜下完成手术或瘘口修补困难，应立即中转开腹。 2 结 果 20例行单纯LC或大部切除术；6例行胆囊切除、经胆囊管胆道镜探查胆总管；2例胆囊切除、经胆囊管胆道镜探查胆总管取石篮取石，未置T管；3例行胆囊大部切除、胆管瘘修补、下端胆管切开胆道镜探查、T管支撑引流，其中1例取石；6例中转开腹。本组37例全部治愈。术后发生胆漏3例，其中1例胆漏量较大，每日约300ml。3例均经引流治愈。经随访6个月5年无不良反应。 3 讨 论 1948年Mirizzi根据术中胆道造影结果首次报道了Mirizzi综合征的表现。按Csendess3分型法分为4型。型为胆囊管、胆囊颈结石嵌顿压迫胆总管；型为胆囊胆管瘘形成，瘘口小于1/3胆管周缘；型为瘘管口径尚未累及2/3胆管周径；型为胆管完全破坏。Mirizzi综合征早期临床表现为胆囊结石症状，临床可无黄疸及肝内胆管扩张，除B超外多不会做进一步的影像学检查。近年随着对Mirizzi综合征认识的加深，诊断率有所提高。本组37例术前明确诊断10例，占27%，余均为术中确诊。总结本组资料，对临床有黄疸、直接胆红素升高、B超提示胆囊管或胆囊颈结石嵌顿时，应做进一步影像学检查。本组7例行ERCP检查，8例行MRCP检查。其中ERCP检查和MRCP检查各发现5例胆管偏侧性狭窄。ERCP是提高Mirizzi综合征术前诊断的必要手段4。MRCP的成像效果接近应用造影剂的胆道X线造影，还可观察周围组织结构及解剖形态，因其无损伤性并能提高Mirizzi综合征的术前诊断率，已越来越多的应用于临床5。但Mirizzi综合征的最后诊断只有在手术证实后才能作出定论6。 Mirizzi综合征必须及时进行手术治疗，其原则包括切除胆囊，取尽结石，解除梗阻，修补胆管缺损，胆汁引流通畅，避免胆管损伤及继发性胆总管狭窄。但由于Mirizzi综合征时胆囊管或胆囊颈结石嵌顿和炎症、压迫累及胆管，以及胆囊三角的解剖变异和严重粘连，许多外科医师仍将Mirizzi综合征视为腹腔镜手术的禁区7。但随着腹腔镜技术的不断提高，、型Mirizzi综合征大多可经腹腔镜手术完成。本组35例、型患者中31例通过腹腔镜完成，占88.6%。 术中探查型Mirizzi综合征是胆囊颈、胆囊管与肝总管纤维粘连相对疏松的病例，可直接分离胆囊三角。认清胆囊管、胆囊动脉及肝胆管的关系，于胆囊结石远端胆囊管上钛夹后切断，近端不必上钛夹。因结石嵌顿胆汁不易流出，即使有胆汁流出经冲洗术后致腹腔感染的几率亦很低。若胆囊管远端结石嵌顿，可将结石推挤入胆囊再上钛夹。如果结石嵌顿紧密不能推动亦不要勉强，过度用力挤压可致结石粉碎，碎片进入胆管可造成胆管结石。可在结石前方切开胆囊颈管后自胆管侧挤压取出结石。术中怀疑有结石碎裂掉入胆管，常规行经胆囊管胆道镜探查。本组2例胆道镜探查发现胆管内有碎裂结石，用胆道镜取出结石，避免了并发症的发生。胆囊三角致密粘连时，不要盲目使用分离钳或电凝。分离时可先自胆囊颈管右侧及后侧切开腹膜后向胆囊三角延续，用吸引器紧贴胆囊颈耐心的推吸分离，找到间隙后再用分离钳分离胆囊管及肝总管。胆囊颈管部结石固定可先切开胆囊取出结石再分离。胆囊颈管与肝总管确实不能分离又没有内漏，可行腹腔镜胆囊次全切除术，胆囊管内“8”字缝合，术后放置引流管。 型Mirizzi综合征病例，术中如发现胆总管或肝总管有瘘口，为避免损伤胆管或分离时扩大瘘口可采用胆囊大部切除术，电烧胆囊粘膜。若瘘口很小瘢痕不重可直接修补瘘口，直接修补瘘口可能造成狭窄，可用残留胆囊壁修补。本组3例均用残留胆囊壁修补。修补后于瘘口下方切开胆总管行胆道镜探查应列为常规，以了解胆管有无狭窄和结石，避免漏诊和术后结石残留8。本组3例均于修补口下方切开胆总管胆道镜探查，其中1例发现胆管结石用胆道镜取石，3例均行T管支撑引流。T管需放置3个月以上，以避免胆管狭窄。 、型Mirizzi综合征患者的瘘口较大、血供差，同时周围纤维粘连重，处理相当困难，应中转开腹，根据手术探查情况修补或行胆肠RouxenY吻合术，本组2例型患者均中转开腹行胆肠RouxenY吻合术。【参考文献】 1 Lai EC,Lau WY.Mirizzi syndrome:history,present and future development.ANZ J Surg,2006,76(4):251257.2 Kwon AH,Inui H.Preoperative diagnosis and efficacy of laparoscopic procedures in the treatment of Mirizzi syndrome.J Am Coll Surg,2007,204(3):409415.3 Csendes A,Diaz JC,Burdiles P,et al.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classification.Br J Surg,1989,76(11):11371143.4 易滨,张柏和,吴孟超,等.Mirizzi综合征15例的术前诊断分析.中华普通外科杂志,2001,16(3):147149.5 Presta L,Ragozzino A,Perrotti P,et al.Detection of Mirizzi syndrome with magnetic resonance cholangiopancreatography:la