三种不同剂量的舒芬太尼用于术后硬膜外病人PCEA效应的临床观察.doc

三种不同剂量的舒芬太尼用于术后硬膜外病人PCEA效应的临床观察【关键词】 子宫切除 摘要 目的:观察罗哌卡因复合不同剂量的舒芬太尼配伍用于子宫切除术术后硬膜外病人自控镇痛(PCEA)效果。方法:选择60例ASA级级于硬膜外麻醉下行腹式子宫全切术的病人,随机分为三组(n=20)。术后行PCEA即负荷剂量(5 ml)+持续剂量(4 ml/h)+PCA剂量(1 ml/次),锁定时间20 min。A组镇痛用药为0.2%罗哌卡因+0.3 g/ml舒芬太尼;B组为0.2%罗哌卡因+0.4 g/ml舒芬太尼;C组为0.2%罗哌卡因+0.5 g/ml舒芬太尼。双盲对照观察术后4 h、8 h、12 h、24 h内按压PCA次数、视觉模拟评分(VAS)、镇静评分、运动阻滞评分以及恶心、呕吐、眩晕等不良反应发生情况。结果:A组的镇痛评分明显高于B组、C组(P<0.05),B组与C组的镇痛评分比较差异无显著性(P>0.05),恶心的发生率随舒芬太尼的剂量增大而增加,C组与A组、B组比较差异有显著性(P<0.05),三组病人生命体征稳定。结论:0.2%罗哌卡因复合0.4 g/ml舒芬太尼行PCEA持续剂量4 ml/h,可为子宫切除术后病人提供满意的镇痛效果。关键词 硬膜外自控镇痛;舒芬太尼;罗哌卡因;子宫切除Clinical Observation on the Effect of Patient Postoperative Controlled Epidural Analgesia with three Different Doses of SufentanilAbstract:Objectives To evaluate the effect of patient postoperativecontrolled epidural analgesia（PCEA）with different doses of sufentanil combined with 0.2% ropivacaine after hysterectomy.Methods Sixty patients（ASA ）underwent elective hysterectomy were randomly divided into three groups.Group A was given sufentanil 0.3 g/ml+0.2% ropivacaine for PCEA,group B was given sufentanil 0.4 g/ml +0.2% ropivacaine for PCEA,group C was given sufentanil 0.5 g/ml+0.2% ropivacaine for PCEA.The PCEA device was programmed loading dose 5 ml,bolus of 1 ml with lock time 20 minutes and background 4 ml/h.The analgesia effects were evaluated by the number of PCA demand、visual analogue scales、 bruggrmann comfort scale and bromage score.Side effects such as nausea and vomiting were also recorded.Results The VAS scores were significantly higher in group A than that in group B and group C(P<0.05),the differences of VAS were not significant between group B and group C(P>0.05).The incidence of nausea was related to the dose of sufentanil used and it was significantly higher in group C than that in group A and group B(P<0.05).The patients of three groups were uneventful.Conclusion 0.4 g/ml sufentanil+0.2% ropivacaine is recommended for PCEA with background 4 ml/h was safe and effective for patient after hysterectomy.Key words:Patientcontrolled epidural analgesia;Sufentanil;Ropivcaine;Hysterectomy舒芬太尼是选择性受体激动药,是目前作用于人体最强效的镇痛药,其作用时间较长,安全性较强1。本文采用硬膜外病人自控镇痛(PCEA)的方法,观察经腹子宫全切术后病人应用不同剂量的舒芬太尼复合罗哌卡因行术后PCEA的效果。1资料与方法1.1分组与方法 硬膜外阻滞下行经腹子宫全切术的病人60例(ASA I级),排除标准:硬膜外穿刺禁忌证、高血压病重要脏器功能障碍、近期服用镇痛药或镇静药、肥胖指数大于30 kg/m2及硬膜外导管脱出者、神经、精神疾患不合作者 ,具有上述情况之一者排除本研究之外,签署书面知情同意书,随机分为三组(n=20),术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g,术中采用两点硬膜外阻滞(T12L1及L3L4),其用药为1%利多卡因复合0.25%的卡因,使用迈瑞监护仪监测ECG、HR、NIBP、SpO2,术后留置硬膜外导管(T12L1),用百特APII病人自控镇痛泵行PCEA。组镇痛液采用0.2%罗哌卡因与0.3 g/ml舒芬太尼(协和制药生产),组采用0.2%罗哌卡因与0.4 g/ml舒芬太尼,C组采用0.2%罗哌卡因与 0.5 g/ml舒芬太尼。PCEA设置为负荷剂量(5 ml)+持续剂量(4 ml/h)+PCA剂量(1 ml/次),锁定时间20 min,1 h限量7 ml。术毕病人送回病房后(VAS=0)开启PCA泵,双盲对照观察PCEA临床效应。术后所有患者常规留置导尿管24 ,不用止呕药。1.2观察与评级 镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)评价:0分为无痛,10分为剧痛,<3分为优良,3分4分为基本满意,5分为差；布氏(BCS)舒适评分、Ramsay镇静评分和改良Bromage运动神经阻滞分级；PCA泵中自动记录镇痛期间的进药剂量、容量、按压次数、实际有效进药次数及其他报警资料；记录开机前、负荷量后即刻、开机后的4 h、8 h、12 h、24 h的平均动脉压(MAP)、心率、呼吸频率等有关数值；恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、瘙痒、心律失常等不良反应发生率。术中处理及配药和术后观察由不同人员完成。1.3统计分析 计量资料采用均数标准差(s)表示,应用SPSS11.0统计分析软件行团体检验,计数资料采用2检验,P<0.05为差异有显著性。2结果2.1一般情况 三组病人的基本资料见表1,各组间差异无显著性。各组病人术中血流动力学稳定,术中硬膜外腔用药剂量、末次硬膜外注药、手术时间差异无显著性(P>0.05)。各组开启PCEA泵距最后一次硬膜外注局麻药的时间为(61.4010.30)min。2.2镇痛效果 A B C三组镇痛优良率分别为79.8%、93.3%和94.1%,24 h的按压次数总药量三组分别为(15.84.6)、(5.63.4)、(5.05.0)次,A B两组间VAS评分、按压次数比较差异有显著性(P<0.05),B C两组间镇痛效果无差异,三组病人BCS比较无统计学差异(P>0.05),见表2,表3。2.3不良反应 三组术后镇痛的不良反应以恶心最多见,恶心的发生率分别为:A组为10%,B组为15%,C组为40%,恶心的发生率随舒芬太尼的剂量增大而增加,其中C组有1例患者呕吐严重拒绝继续使用镇痛泵,B组与C组比较恶心的发生率差异有显著性(P<0.05)。各组病人安静合作,A、B、C三组间Ramasy镇静评分无差异,所有病人无深睡现象(见表4),三组病人肛门排气时间分别为(32.815.6)、(33.513.7)和(34.613.5),三组病人均无呼吸抑制、低血压和心动过缓发生。表1 三组病人一般情况及术中局麻药用量的比较(略) 表2 三组病人PCEA期间镇痛效果VAS比较(略)注：*与B组、C组比P<0.05。表3 三组病人治疗参数比较(略)注：*与A组比较P<0.05。表4 三组不良反应比较(略)注：*与A组、B组比较P<0.05。3讨论低浓度局麻药复合小剂量的阿片类药物是术后镇痛最常用的方法之一，不仅镇痛效果确切,而且可以充分发挥两类药物的特点,减小用药剂量,增强镇痛效应，减少局麻药和镇痛药的不良反应2。有研究表明0.2%的罗哌卡因以4 ml/h的速率硬膜外持续输注对国人镇痛效果好,降低了阿片类镇痛药的要求,且无明显的运动阻滞,舒芬太尼是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片类药物,同传统的阿片类药物一样,可用于硬膜外镇痛治疗。本研究根据既往文献和国人的术后PCEA的经验36,选择0.2%罗哌卡因与不同剂量的舒芬太尼合用于镇痛,结果在达到满意镇痛效果的同时,患者运动阻滞程度较轻,术后6 所有患者运动功能完全恢复,感觉麻木现象消失,且阿片类药物相关不良反应如恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒发生率较低。在病人术前情况、麻醉条件和术中经过基本相同的条件下,结果显示B组术后镇痛优良率93.3%,镇痛评分明显低于A组(P<0.05),按压的次数小于A组(P<0.05),随着舒芬太尼的剂量加大术后镇痛恶心的发生率增大,C组恶心的发生率达40%,其镇痛评分、镇痛优良率与B组相比差异却无显著性(P>0.05),A组的副反应与B组相似,但其镇痛优良率明显劣于B组(P>0.05),证实0.4 g/ml舒芬太尼复合0.2%罗哌卡因有良好的术后镇痛作用,与舒芬太尼多中心研讨会纪要提供的方案基本相符7,术后镇痛影响肛门排气是制约其开展的一个重要因素,研究显示三组间肛门排气无统计学差异。舒芬太尼的主要镇痛机制为通过硬膜外腔渗透扩散到脑脊液中,作用于脊髓后角的阿片受体,且部分药物经静脉丛吸收,激发内源性阿片肽释放,产生抗伤害性刺激作用,理论上舒芬太尼的脂溶性较高，其通过硬膜过程中的水相区域严重阻碍了舒芬太尼向脊髓上的运送,从而减小与脊髓灰质阿片受体结合的机会,但硬膜外镇痛可以配伍局麻药是其最大优势，可以降低药物的毒副反应,阻断伤害性刺激的传入,对患者生理干扰较小,更有力于维持神经免疫内分泌系统的稳定,在外周与脊髓水平更有效阻断伤害性刺激的传导,Sinatra等比较舒芬太尼PCEA和PCIA,结果显示两组的VAS评分相似,但PCEA组缓解疼痛更迅速,PCIA组出现呼吸抑制、脉搏氧饱和度下降的发生率更高。舒芬太尼的治疗指数大于25 000,安全范围广,其血流动力学比吗啡、芬太尼更稳定8,瘙痒、呼吸抑制的发生率明显小于吗啡8,起效快,能迅速进入脑髓和其他组织,输注后时量相关半衰期(Contextsensitive half time)短,组织中无明显蓄积现象，分布容积小,易于消除,没有持续镇静作用,受体选择性高于吗啡和芬太尼,与阿片受体的亲和力更强9,10,适合作术后镇痛,拥有较大的安全性及良好的临床使用前景。在国内舒芬太尼应用于临床的时间不长,在术后硬膜外镇痛的使用剂量及效果方面的文献报道不多,需要进一步的临床试验观察及论证。总之,0.4 g/ml舒芬太尼复合0.2%罗哌卡因持续输注剂量4 ml/h、追加给药剂量1 ml/次、锁定时间20 min,用于腹式子宫全切术后PCEA安全有效,不良反应少,效果确切,可在临床选择使用。参考文献：1倪诚,岳云,戈晓东.舒芬太尼应用于术后硬膜外镇痛的研究进展M.麻醉与监护论坛,2004,11:129131.2Jayr C,Beaussier M,Gustafsson U,et al.Continuous epidural infusion of ropivacaine for postoperative analgesia after major abdominal surgery:comparative study with i.v.morphine.Br J Anaesth,1998,81:887892.3Boselli E,Debon R,Duflo F,et al.Ropivacaine 0.15% plus sufentanil 0.5 microg/ml and 0.10% plus ropivacaine 0.5 microg/ml are equivalent for patientcontrolled epidural analgesia during labour.Anesth Analg,2003,96:11731177.4Brodner G,Mertes N,Van Aken H,et al.What concentration of sufentanil should be combined with ropivacaine 0.2%wt/vol for postoperative patientcontrolled epidural analgesia Anest