中央区附近胶质瘤的手术治疗.doc

中央区附近胶质瘤的手术治疗 作者： 汪洪江，刘永亮，董德宏胶质瘤占颅内肿瘤的50左右1。而胶质瘤患者的生存期与生存质量与手术切除程度密切相关，彻底切除肿瘤是提高患者生存期及生活质量的主要手段，但中央区附近的功能区胶质瘤易造成严重神经功能障碍而不能达到最大限度的切除。为了提高临床治疗效果，现将我科2000年1月2005年12月手术和病理证实的19例中央区胶质瘤的治疗体会，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组19例，男13例，女6例；年龄2564岁，平均38.2岁。左侧11例，右侧8例。 1.2 临床表现 癫痫发作14例，进行性一侧肢体无力16例，肢体麻木7例，检查视乳头水肿6例。 1.3 肿瘤大小和部位 肿瘤直径25 cm 12例，大于 5 cm 7例。紧邻中央区前方9例，中央区后方6例，位于中央区下方4例。 1.4 影像学特征 19例均行头部CT检查，肿瘤呈现均匀低密度影，无强化12例，混杂密度，不规则强化5例，混杂密度伴钙化，无强化2例。17例行MRI检查，T1低信号，T2高信号，无强化9例，T1略低信号，T2略高信号，有强化6例，T1略低信号，T2高信号，无强化2例。3例可见囊性变。大多数病例可显示周围脑水肿明显，中线结构移位。脑室受压。 1.5 治疗方法 上述病例均行手术治疗，依据肿瘤不同部位选择不同皮层切开点。肿瘤主体位于中央沟前方，采用仰卧位，从中央前回前方进入。主体位于中央沟后方，采用侧卧位，从中央后回后方进入，若主体位于中央前回下方，从MRI上仔细辨认肿瘤主体(或生发中心)及中央沟受推挤方向、程度，若肿瘤主体靠前，中央沟推向后方，自中央前回前方进入，若肿瘤主体相对靠后，中央沟推向前方，自中央后回进入。均采用显微外科技术切除肿瘤。术后16例接受1个疗程的放疗。 2 结果 2.1 治疗结果 19例中，手术肉眼全切15例，占79，次全切4例。术后肢体功能障碍较前减轻3例，不变5例，术后早期(一般34天)加重，而后肢体功能有所恢复7例，加重4例。无手术死亡。 2.2 术后病理 星形细胞瘤17例，其中低级别(级)13例，高级别(级)4例，少突胶质细胞瘤2例。 2.3 随访 总随访14例，时间3个月5年。生存9例，3例死亡。 3 讨论 中央区胶质瘤，位于重要功能区及其周围，临床上癫痫及肢体活动障碍出现较早，人们往往重视程度高，故而及时作影像学检查，肿瘤较其他部位(非功能区)发现早而就诊，这也为中央区胶质瘤的手术切除创造了一定的条件。 3.1 手术原则 手术治疗目的是切除肿瘤，缓解症状，增加病人的生存时间。不能为盲目要求达到肿瘤全切而致病人术后肢体瘫痪，语言功能障碍，生活质量差，这会对病人及家庭造成巨大负担和精神压力。如果病灶位于中央回附近，CT显示呈低密度改变，边界不清，无强化。MRI检查，T1呈低信号，T2呈不规则高信号，无强化，病灶较小，且限于一个脑回。而临床上无癫痫，无肢体活动障碍等症状表现，这种情况多见于低级别(往往级)胶质瘤，可不考虑手术，动态观察，如果病人出现相应的临床症状，或影像学检查示病变增大，有强化，再采取手术治疗。 3.2 手术技巧及要点 3.2.1 肿瘤定位 术前认真分析影像学资料，确认肿瘤主体与中央区的关系，尤其注意中央沟的推移方向，放射冠受压程度和位置，从而确定手术体位和脑皮层进路。对于是由于肿瘤直接侵袭功能区，还是由于肿瘤的占位效应对功能区的推移，而引起的功能性损害的判断，一个是通过 MRI检查T1像及增强扫描来判断其主体部位及边界2。另一个是通过静脉滴注20甘露醇+地塞米松，如果患者的临床症状和体征能缓解，则说明这是占位效应对功能区的推移，而引起的功能性损伤，反之，则说明是肿瘤直接侵袭功能区，而引起结构上的损伤。 3.2.2 手术定位皮层进路 通过影像学资料分析，肿瘤的主体位于中央回的前方、后方，一般避免在中央前回及中央沟上操作，若肿瘤位于中央前回前方或中央沟被推向后方，我们选择中央前回前方进入；若肿瘤位于中央沟后方，选择中央后回后方进入；若肿瘤位于中央前回及中央沟的下方，采用中央后回进入。手术打开硬膜后，仔细观察脑皮层变化，有时可见到肿瘤在皮层表面的隆起，或皮层下肿瘤使上方脑回增宽，有时可见到局部脑皮层血管有异常动静脉血流，再结合影像学检查，更准确的确定肿瘤的位置。在肿瘤上方相应非功能区，先作一小皮层切口，当肿瘤定位后，再延长皮层切口。若肿瘤为囊性，先自非功能区定位穿刺，抽出囊液。一方面可充分减压，另一方面更明确肿瘤定位。 大多数情况下，胶质瘤与周围脑组织之间存在“所谓”2种类型的边界3：一种是广泛胶质增生带，另一种是肿瘤周围水肿带。肿瘤切除沿着这一边界分离，可较好地分离肿瘤，而不伤及周围的脑组织。肿瘤较小时，可直接沿着这个边界游离肿瘤全切除。如果肿瘤较大，可先囊内切除，然后充分利用这一切除的空间，再沿肿瘤边界分离，切除肿瘤。靠近中线的较大肿瘤，向深部及中线分离切除时注意大脑前动脉分支的保护。 对于肿瘤直接浸润和蔓延到功能区而失去相应区域功能，此时肿瘤的切除应局限在肉眼可见的肿瘤范围内，应珍惜正常功能区脑组织，最好在胶质增生带区域分离，不能过分切除肿瘤以外组织而造成严重的功能障碍。另外，术中脑皮层电极进行脑电监护及脑功能区定位，实时监测可能发生的脑功能区损伤，将更加有利于最大限度切除肿瘤和保护好脑功能区4。 手术过程中，严密注意对正常脑组织的保护，不要轻易牵拉脑组织，尤其是中央前回组织。此外，中央沟静脉的保护也非常重要，任何牵拉和在其周围的操作都会造成中央沟静脉的损伤，尤其肿瘤位于中央沟静脉的下方时。因而不过度牵拉及尽量在软膜下切除肿瘤，是保护中央沟静脉的重要方法5。 参考文献 1 王任直，施米德克・斯威特.神经外科手术学.北京:人民卫生出版社，2003，715-727 2 Forsting M, Albert FK, Kunze S，et al. Extirpation of glioblastomas:MR and CT follow-up of residual tumor and regrowth patterns. AJNR,1993,14:77-87 3 史继新,王汉东,杭春华,等.边缘系统低级别胶质瘤.中华神经外科杂志,1999,15(3):69-71. 4 王伟民,施冲,李天栋,等.脑功能区胶质瘤的手术策略.中华神经外科杂志,2004,20(3):147-150. 5