中心静脉导管在肾囊肿硬化剂治疗的临床应用.doc

中心静脉导管在肾囊肿硬化剂治疗的临床应用 作者：姚红响 陈根生 刘伟 陈洪波 张卫平 曾群【关键词】 肾囊肿硬化作者对2003年9月至2007年3月本院对32例肾囊肿患者，采用中心静脉导管穿刺套件行经皮穿刺肾囊肿硬化剂治疗取得满意的疗效，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 32例患者中男23例，女9例；年龄3469岁（平均58岁）。右肾囊肿15例，左肾囊肿12例，双肾囊肿5例。共42个囊肿，囊肿直径411cm。临床表现：所有患者有不同程度肾区胀痛、腰部酸胀不适等。其中5例血肌酐高于正常，3例尿蛋白（+），高血压1例，肾积水3例。所有患者术前均经B超或CT检查。1.1 方法 应用Philips CT机、Innove-2000DSA机，中心静脉导管穿刺套件。患者俯卧（或侧卧）于CT床，腹部下方置腹带一条，在病灶侧肾脏体表采用栅栏状体表标志物固定，CT扫描，显示肾脏囊肿位置，确定穿刺点、方向及穿刺深度。局麻后，穿刺针连接针筒进行穿刺，穿刺到预定深度，回抽可见囊液时，经针筒尾端送入J形导丝，CT复查，确定导丝位于囊腔内，抽取囊液5ml，送常规检查，退出穿刺针，扩张管对皮下组织预扩，送入中心静脉导管，注入欧苏等造影剂35ml，关闭导管，3M透明敷料贴固定，盖无菌单，腹带固定。送至DSA机下，正侧位摄片，确定囊腔未与集尿系统交通，采用J形导丝调整导管头，缓慢抽吸尽囊液，并送细胞学检查。计算囊液总量，注入抽出囊液总量25%50%的无水酒精，夹闭导管及腹带固定，嘱患者缓慢床上同一方向翻身58min后抽出，视囊腔大小留置或重新注入35ml无水酒精保留。退出导管，穿刺点包扎。对于囊肿直径7cm以上者，酌情可先行囊腔内导管留置引流，12d待囊液充分引流后，再行硬化治疗。术后卧床观察6h，常规止血剂、抗生素应用。术后3、6、12个月CT或B超复查。2 结果 32例患者42个囊肿行穿刺硬化治疗，除1例穿刺后出现囊肿与肾周交通，单纯行囊肿抽吸，其余患者均获得成功，手术成功率97.6%。术后出现一过性腰部酸胀4例，低热7例，一过性肉眼血尿2例，未做特殊处理，自然消退；1例出现酒醉样反应，纳洛酮等处理后缓解。 术后312个月复查，参照张雪哲等疗效标准4级疗效指数：0级：囊肿大小无变化；级： 囊腔较治疗前缩小<1/3；级：囊腔较治疗前缩小在1/32/3；级：囊腔基本或完全消失.本组经硬化治疗31例患者疗效:0级0例;级 1例;级3例, 级 27例。临床症状：所有肾区胀痛、腰部酸胀患者均缓解或消失；血肌酐均恢复正常；3例尿蛋白（+）患者2例转（-）；1例高血压患者，血压降至正常；3例肾积水患者,积水消退。单纯行囊肿抽吸1例患者，3个月复查，囊肿较术前略有增大，要求转外科治疗。3 讨论 肾囊肿是临床常见病, 可分为先天性和后天性肾囊肿。其中，后天性肾囊肿占绝大多数，一般在40岁以上随年龄增长发现率逐渐增高，据报道,50岁以上人群尸检发生率超过50%。小的肾囊肿，不引发临床症状，多不需特殊处理。多数作者将肾囊肿直径4cm，引发临床症状如：腰痛、肾性高血压、肾功能受损、合并囊肿感染、肾盂积水等，列为肾囊肿硬化治疗适应证范围。采用经皮穿刺肾囊肿硬化治疗具有微创性、并发症少等优点被广泛应用,但文献报道治愈率仅约78.6%。通过CT定位引导穿刺具有明显优势，可根据CT显示囊肿平面，选择最佳穿刺点，并可较为准确测量进针深度，角度与方向，同时容易判断并尽量避开肝脏、胸膜腔等，对于肾实质作者主张同样尽量予以避开，首先可减少肾实质穿刺点出血的可能；其次避免穿刺通道穿过部分由于压迫不易显示肾小盏，增加血尿和注射无水酒精时溢入肾小盏的机率。本组患者2/3以上囊肿，采用直接囊壁穿刺，无1例造成囊肿壁破裂。 传统肾囊肿硬化治疗常采用细针直接穿刺或置入猪尾巴式导管抽液、硬化剂冲洗。采用细针抽液难以将囊液抽尽，多数学者认为过多残留囊液对硬化剂稀释，以及细针法使硬化剂难以对囊内壁均匀涂抹，是造成疗效欠佳或复发的根源。同时，由于要求尽量多抽吸囊液需要针尖多角度抽吸，造成囊壁穿刺口扩大及囊壁损伤，是硬化剂外溢的主要原因。采用猪尾巴式导管等多侧孔软管应用，容易使囊液充分抽吸、引流，从而明显提高疗效。但是45F猪尾巴式导管管径粗大，另需泥鳅导丝导引，价格昂贵。作者采用中心静脉导管穿刺套件对肾囊肿硬化治疗，是保持微创、经济、较少并发症基础上，提高疗效、降低术后复发的重要环节。采用硬化剂治疗肾囊肿的机制是通过硬化剂对囊壁上皮细胞脱水、破坏、使其失去分泌功能，囊壁收敛、粘连、囊腔消失而达到治疗目的。本组患者均采用99.7%无水酒精作为治疗肾囊肿硬化剂，有效率达100%，治愈率84.4%。同时由于易于制备、性质较稳定、价廉等优点，因此是较理想选材。对于无水酒精注射量的控制，目前多数文献主张以抽出囊液的25%为计。作者的经验是对于囊肿直径7cm以下者，无水酒精注射量以抽出囊液25%能取得良好效果，但对于囊腔直径7cm者，无水酒精注射量以抽出囊液的50%更为适合（总量控制在100ml以内）， 其原因可能较大囊腔，抽吸囊液后，出现囊内壁塌陷、相互折叠，影响无水酒精在囊内壁接触机率，保持适当内压，可减少因内壁折叠而出现酒精机触机率“死角”。 经皮穿刺肾囊肿硬化治疗并发症发生率虽低，但仍应注意其他手术操作细节。【参考文献】 1 张雪哲，卢延，主编. CT、MRI介入放射学.北京：科学出版社出版，2001.161167.2 徐颖，刘修恒，吴爱顺，等.经皮穿刺肾囊肿内注射复方铝溶液远期疗效观察.中华泌尿外科杂志，2003,24(12)：812814