乙型肝炎病毒血清五项标志物的.doc

乙型肝炎病毒血清五项标志物的临床意义空 军 总 医 院 内 六 科 (100036) 周 平HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc五项指标，即通常俗称的“乙肝五项”或称“乙肝两对半”。如何正确分析这些指标的临床意义，是临床医生经常遇到而崐又比较复杂的问题，本文就“乙肝五项”的临床意义和研究进展作一综述。1. 乙型肝炎表面抗原(HBsAg) HBsAg是机体感染HBV的标志，也是在机体血清中首先出现的病毒标志物。HBsAg出现的时间，与机体感染HBV的途径和感染的剂量有关。如果系输用 HBsAg 阳性血，2周后即可检测到HBsAg，如用RIA法检测，于接种后6天，血清中即可出现HBsAg阳性；如感染剂量少，HBsAg出现阳性的时间可达34个月，甚至6个月；一般在感染HBV后46周可出现HBsAg阳性。HBsAg出现阳性后17周(平均约4周)才出现肝炎症状和肝功能异常。经血感染者，其潜伏期约为2个月；经口感染者，其潜伏期大约为3个月。急性乙肝病程一般持续个月，80%90%的患者可以临床治愈1。HBsAg阳性在血中一般持续周，长者可达周（14148天）；在肝炎症状出现后14周或血清转氨酶达高峰后112周消失，如果HBsAg阳性持续超过6个月仍不转阴则称为持续阳性或慢性携带状态; 如系急性乙肝，HBsAg持续阳性超过6个月则提示慢性化。我国HBV感染(急性和慢性)的人群中每年大约有4%10%的HBsAg阳性者转阴，同时每年又有约4%10%的人群由易感人群成为受感染者，因而，人群HBV感染状态在不断变化2。HBsAg阳性持续的时间和急性乙肝慢性化的比例与感染者的年龄有关，年龄愈小，形成持续感染或病情慢性化的概率愈大；围产期感染的婴儿80%将成为HBsAg的携带者；幼儿期感染者约30%将成为持续HBsAg携带者，正常成年人感染HBV后形成持续性感染的比例可能在5%以下；社会普通人群中约35%50%的HBsAg阳性携带者是在母婴围产期感染的3。最近研究表明：成人急性感染HBV后，慢性化者仅为1%3%，绝大多数痊愈。Kaganov等2, 3对15岁以下真正急性感染的儿童129名随访224个月，115名痊愈，且绝大多数产生了抗-HBs，14名(半岁以下)因暴发性肝炎死亡，未见慢性化。说明绝大多数急性乙肝预后良好，无慢性化。但是，HBV慢性感染者HBsAg转阴十分困难，肝组织学正常的慢性感染者HBsAg年阴转率为0.8%，肝组织学证实为慢性肝炎者为0.5%4。 HBsAg阳性表示有HBV感染，其感染状态有两种情况：有完整病毒复制，具有传染性。此时，其它病毒复制指标亦阳性，如HBeAg、HBVDNA、HBVDNA-P 和Pre-S1、S2等；无完整病毒复制，不具有传染性。HBVDNA整合至宿主细胞基因组的过程中，表达其它病毒蛋白的基因丢失，仅有HBsAg表达而无完整病毒形成2。临床上，HBsAg阳性可见于急性乙肝患者的潜伏期、急性期；慢性乙肝，无症状携带者；部分肝硬化和肝癌患者的血清中和受HBV感染的肝细胞浆中。 HBsAg阳性一般来说表明机体内存在HBV感染，但阴性也不能完全排除HBV感染。原因是：可能由于HBV和HBsAg含量极少，检测方法不够灵敏而漏检，或因试剂质量和操作问题而出现假阴性；S基因变异引起HBsAg的表达和分泌发生障碍，体内虽存在HBV，但血清中测不到HBsAg或很少5,6；S基因变异后所表达的HBsAg 不能被现在广泛使用的一些试剂所测出7,8。后两者虽HBsAg阴性，但往往伴有HBeAg、抗-HBe和抗-HBc等其他HBV感染标志物的阳性。即使真正阴性，也不能完全排除HBV感染，因为有8%的乙肝患者，症状开始之前HBsAg已转阴；如抗-HBs或抗-HBe于发病后29个月出现阳性者，仍可诊断为急性乙肝9。在暴发性乙肝中，常常抗-HBs提前出现，而HBsAg阴性；输用HBsAg阴性而抗-HBc阳性的血液后，可发生急性乙型肝炎。采用PCR技术可以进一步证实，某些HBsAg阴性的肝炎患者及献血人员中的血清中存在HBVDNA10。 在分析HBsAg阳性结果时，有几点应注意：不能以HBsAg滴度的高低来判断肝炎或感染者病情的轻重。因为HBV感染者血清中HBsAg的滴度经常在波动，其滴度高低和病情之间并无直接关系，HBsAg滴度上升并不表明病情就严重，下降也不表明病情在好转；有人甚至认为HBsAg滴度和病情呈反比。不能以HBsAg的滴度来判断肝炎的类型。HBsAg的滴度高低，也不能用来判断传染性的有无。HBsAg本身不含病毒核酸，不具传染性，但HBsAg阳性血清，不论其滴度高低都可能含有具有传染性剂量的病毒颗粒。如果HBVDNA整合至宿主肝细胞DNA中，血清中无游离病毒颗粒，此时HBsAg阳性血液则无传染性。HBsAg滴度不能作为评价或判断某药物临床治疗效果的指标。前面讲过，HBsAg既不反映病情的严重程度，又不含病毒的核酸成份，本身还经常波动，以HBsAg滴度的升降说明某种药物的效果，是没有科学根据的11。2. 乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)抗-HBs是一种中和抗体，对HBV具有保护性免疫，可中和HBV感染、抵御再次感染。多数自限性HBV感染的患者，其抗-HBs出现在急性感染的恢复期，80%的患者于HBsAg消失、临床症状消退数周至数月内出现抗-HBs。抗-HBs出现的早晚和滴度的高低，与重复感染有关。首次感染者，多在45个月出现，滴度不高，持续6个月3年；再次感染者，2周后即可检出高滴度的抗-HBs。抗-HBs阳性率在急性乙肝恢复期最高，其他各型乙肝检出率均低。一般说来，抗-HBs阳性血清HBsAg/抗-HBs-IgM阴性，ALT正常。 抗-HBs阳性可见于：(1)乙型肝炎的恢复期；(2)HBV既往感染者；(3)乙肝疫苗接种后；(4)部分暴发性乙型肝炎；自然感染康复后的患者血清抗-HBs和抗-HBc呈双阳性，由于抗-HBc持续存在的时间较长(810年)，抗-HBs持续存在的时间较短(6个月3年)，故单项抗-HBs阳性少见(接种乙肝疫苗除外)，单项抗-HBs阳性且为低滴度时多为非特异性反应所致假阳性2。 临床上，有时能遇到HBsAg与抗-HBs同时阳性，此种模式国外报告，在各型肝炎中，总发生率为32%；国内报告为5.75%。见于以下几种情况：（1）抗原和抗体的动态平衡阶段；（2）抗-HBs为假阳性；(3)不同HBsAg亚型双重感染或同型HBV的再次感染；(4)机体免疫功能异常，病毒S基因突变后，明显改变了HBsAg的抗原结构，使它不能与野毒株的抗-HBs发生中和反应，结果出现野毒株的抗-HBs与变异株的HBsAg同时持续存在同一体内12不能处理HBsAg；(5)既往感染HBV-1或接种乙肝疫苗者再感染HBV-22。抗-HBs对机体的保护性作用，近年来有不同意见，有人发现抗-HBs阳性医务人员意外感染HBV可发生急性乙肝。国内骆抗先等13应用PCR技术检测9例抗-HBs阳性患者，4例HBVDNA阳性。抗-HBs对机体的保护性可能与不同HBV亚型感染有关，同一亚型的抗-HBs只对同一亚型的HBV感染有保护性，而对不同亚型的HBV感染则没有保护性或保护性不强。此外，可能还与血液中有效的抗-HBs浓度太低有关。3. 乙型肝炎e抗原(HBeAg) HBeAg是乙型肝炎核心抗原的可溶性成份，常常与血清HBVDNA、DNA-P及Dane颗粒同时存在，为HBV复制和具有传染性的标志。通常HBeAg迟于HBsAg 1周出现，先于HBsAg 2周消失；若HBeAg持续阳性超过10周，表明病情可能趋向慢性。血清中HBeAg阳性，仅见于：HBsAg阳性的急性肝炎、慢性肝炎、无症状HBsAg携带者和部分肝硬化、肝癌患者。慢性感染者，随着年龄增长，HBeAg阳性率下降；慢性乙肝患者HBeAg每年自然阴转率为25.6%。无症状携带者为9.3%14。 一般说来，HBeAg阳性仅见于HBsAg阳性血清中，临床上，有时也可见到HBsAg阴性而HBeAg阳性，其原因：检测HBsAg的方法不够灵敏；血清中类风湿因子的干扰，导致假阳性。HBsAg己与抗-HBs形成免疫复合物的形式存在，故测不出HBsAg。在HBsAg消失和抗-HBs出现后，HBV仍留在血清中，其Dane颗粒表面的HBsAg被抗-HBs所包裹，以致检测不出。试剂质量及操作等原因，也可导致HBeAg的假阳性1。4. 乙型肝炎e抗体(抗-HBe)抗-HBe出现于HBeAg阴转后，抗-HBe的出现表明传染性下降。过去认为抗-HBe是HBV感染恢复或无传染性的指标。近年来研究发现，抗-HBe阳性的血清仍可能有传染性，只是远较HBeAg阳性的血清传染性为小而已。有人用相同HBsAg滴度的分别含HBeAg和抗-HBe的血清接种猩猩，结果HBeAg阳性血清的传染性为10-8；而抗-HBe阳性的血清为10-210-5。在母婴传播研究中亦观察到基本相同的结果：HBsAg和HBeAg双阳性的母亲所生婴儿80100%感染HBV；而HBsAg阳性，抗-HBe阳性的母亲所生婴儿仅有3%被HBV感染。这些结果说明，HBeAg阳性血清的传染性明显强于抗-HBe阳性血清；抗-HBe阳性血清亦具有一定的传染性11。 一般来说，抗-HBe阳性患者血清中HBV复制水平较低，病情趋向稳定和恢复，但临床上仍可见到相当一部分抗-HBe阳性患者的病情仍波动，或在发展。其主要原因是HBV并没有因抗-HBe阳性而消除，HBV在机体内仍存在和复制。有研究表明：在抗-HBe阳性的慢性活动性肝炎中，采用PCR技术检测，87%的患者血清中可检出HBVDNA10。肝内HBsAg、HBcAg检测和HBVDNA原位杂交研究发现：抗-HBe阳性慢性肝炎患者中，26.7%HBV复制活跃，53.3%为不完全复制与表达，仅20%为非复制状态。慢性乙肝HBeAg向抗-HBe的血清学转换可伴有ALT水平升高，随之HBV复制水平降低，但并不意味着HBV的彻底清除2, 10，肝组织学正常的HBV携带者血清中可检出HBeAg，而组织学证实有慢性活动型肝炎存在的患者，其血清中抗-HBe可以阳性，说明HBeAg不一定是慢性乙肝活动的标志，抗-HBe亦不能作为健康携带的指标。抗-HBe一般不与HBeAg同时阳性，如有同时检出的报告，可能为不同亚型(e1、e2、e3)感染所致；抗-HBe与 HBeAg同时阴性也甚少见，有此情况可见于：HBeAg和抗-HBe滴度均过低，检测方法灵敏度不够；检测时，正处于HBeAg消失而相应抗体尚未产生；某些HBsAg携带者有获得性免疫缺陷综合征，不能形成抗-HBe15。5. 乙型肝炎核心抗体(抗-HBc) 抗-HBc是HBV抗体系统中出现较早的抗体，急性HBV感染，HBsAg出现后35周，临床症状出现之前即可检出，且在肝炎恢复期呈高滴度；HBsAg阳性的时间越长，抗-HBc的滴度越高2, 9。临床上，多以竞争抑制法检测抗-HBc，为总抗体，包括IgG、IgM、IgA和IgE型抗-HBc，早期以抗-HBcIgM为主，持续618周，以后以抗-HBcIgG为主，该抗体可在体内持续数年甚至数十年11。通常，高效价的抗-HBc，见于急、慢性肝炎和HBsAg携带者，并表明HBV复制可能仍活跃，血清具有传染性；低效价的抗-HBc则表示既往感染过HBV，一般无传染性。 抗-HBc单项阳性是临床中一种常见的模式，其发生率各地报告不同，大约为0.911.9%，对于这种单项抗-HBc阳性的解释，美国疾病控制中心指出16：在排除检测的假阳性(抑制率70%多为假阳性)结果以后，有以下几种原因：急性感染的恢复早期(窗口期)。HBsAg减少或消失，而抗-HBs尚未产生，抗-HBc是唯一能检出的特异性HBV指标。被动获得的抗-HBc。HBsAg携带者母亲所生婴儿，母亲体内IgG型抗-HBc可经胎盘转移给婴儿，此种母传抗-HBc在婴儿体内可存在一年以上；输用抗-HBc阳性的血液或血制品。远期感染伴抗-HBs消失。因抗-HBc可持续存在810年以上，而抗-HBs在机体内只持续存在6个月3年。远期感染伴低水平HBsAg。近年来，有学者认为，单项抗-HBc阳性为丙型肝炎病毒(HCV)感染的标志，认为HCV抗原与HBcAg有相同抗原成分。但是，Hoyos等对心脏手术患者输血后非甲非乙型肝炎的前瞻性研究不支持这种观点1719。 综上所述，乙肝病毒五项血清标志物，只是HBV基因表达的抗原物质和这些抗原刺激机体所生的相应抗体，本身并不是病毒的核酸成分，因此其本身并没有传染性，而只是HBV感染的标志，我们可以通过分析HBV的这些血清标志物来了解HBV在机体的感染状态。由于单项HBVM阳性可见于多种情况，不同HBVM的不同组合模式又有不同的临床意义，因此，在分析“乙肝五项”的临床意义时，不能孤立地、片面地去分析其中的某一项指标，而应该参考其它几项，有时还应参考HBVDNA，DNA-P、Pre-S1、S2等检查，同时还应结合临床等综合分析，才能作出正确的判断和准确的评价。参考文献1. 高寿征。病毒性肝炎防治研究北京出版社1993：152. 张树林。临床内科杂志1993；10(4)：14 3. Kaganov BS,et al.Lancet 1990;336(8711):3744. Liaw YF,et al. Hepatology 1991;13(4):6275. Kremsdorf D,et al. J Gen Viral 1996;77:929-9396. Melegrari M et al