儿童急性病毒性脑炎治疗.doc

儿童急性病毒性脑炎治疗 【摘要】毒性脑炎是指病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎（由节肢动物传播的流行性脑炎以及变应性脑炎，接种后脑炎不在本文范围内）。本病一年四季均有发生，故又称散发性脑炎。引起脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯皰疹病毒、粘液病毒和其他一些病毒。临床上主要表现为脑实质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者出现昏迷。但由于病毒侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式亦多样。有的病儿表现为精神改变，如整天想睡，精神差，或乱吵乱叫，或不省人事；有的则出现手、脚瘫痪。也由于感染的病毒的种类不同，临床表现亦有轻有重，预后也各异。轻型病人，甚至危重病人，只要及时治疗预后将是良好的；若病情危重又不及来医院抢救，后果将是严重的，可导致死亡或留有严重的后遗症，如瘫痪、智力低下、继发癫痫等。 【关键词】 急性病毒性脑炎中枢神经系统儿童期传播途径 一、概述 急性病毒性脑炎(acuteviralencephalitis)简称急性病脑，是病毒感染引起的急性脑实质炎性疾病。其临床表现轻重不一，轻者预后良好，重者可留有后遗症甚至导致死亡。病原学上绝大多数为肠道病毒，夏秋季多见，大多见于26岁小儿。单纯疱疹病毒所致的脑炎一年四季散发，可见于所有年龄儿童。 二、诊断思路 (一)病史要点 1.现病史询问病儿发病前有无呼吸系统或消化系统症状，如发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽，或呕吐、腹泻、胸痛、肌痛等。询问患儿有无头痛、呕吐、嗜睡、意识障碍、精神行为异常、抽搐、步态不稳、言语不清、吞咽困难、肢体瘫痪等。 2.过去史询问有无麻疹、水痘、风疹、流行性腮腺炎病人的接触史，有无结核病接触史，出生时有无窒息史，有无抽搐史、颅内肿瘤、颅脑外伤史。 3.个人史询问出生时有无窒息史、喂养史中应注意是否母乳喂养，添加辅食情况，有无服用维生素D制剂。预防接种史中注意麻疹、风疹、流行性腮腺炎疫苗的接种。 4.家族史家族中有无癫痫、遗传性疾病史。 (二)查体要点 1.全身情况及生命体征注意体温、心率、呼吸、血压、精神反应情况、意识状态、行为的变化。有无发热、皮疹、口唇疱疹、角膜疱疹、腮腺肿大等。 2.神经系统检查注意有无颈抵抗、脑膜刺激征阳性、前囟饱满或隆起、脑神经病变，检查是否伴失明、失聪、失语、肢体瘫痪、肌力下降。检查各种深浅反射、瞳孔大小与对光反射。轻症脑炎一般意识清楚，部分嗜睡；重症脑炎病儿意识模糊、谵妄，甚至昏迷。精神异常表现为烦躁、兴奋、胡言乱语、苦笑无常、自虐、幻听或幻视。 (三)辅助检查 1.常规检查 (1)血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例正常。 (2)脑脊液检查：蛋白质、糖正常，细胞数正常或稍增多，一般不超过200106L。脑脊液涂片、培养均无细菌发现。可进行脑脊液单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、ECHO病毒等IgM抗体测定，或应用免疫学方法检查病毒抗原，或应用分子生物学方法检查病毒核酸。 2.其他检查 (1)血清学检查：可进行柯萨奇病毒、风疹病毒、ECHO病毒、EB病毒等IgM抗体测定。 (2)脑电图表现为弥漫性O波，重症脑炎出现弥漫性不规则高幅波，也可表现有局灶性、波或为尖波、尖慢波、棘慢波，与临床的一侧偏瘫或抽搐一致。 (3)可进行头颅CT或MRI检查，以排除颅内血管性病变或占位性病变，也可显示早期脑水肿和恢复期的低密度改变。 (四)诊断标准 1.轻者仅有头痛、呕吐表现而无阳性体征；重者可伴有发热、惊厥、昏迷、脑膜刺激征阳性、局限性神经系统体征。 2.脑脊液检查可见蛋白质、糖正常，细胞数正常或稍增多，一般不超过200106L，脑脊液涂片、培养均无细菌发现。脑脊液细胞学检查病初12日可有中性粒细胞，以后以淋巴细胞为主。 3.排除经治性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等中枢神经系统疾病。 4.血清特异性病毒抗体IgM阳性或IgG恢复期时4倍增高。脑脊液中分离出病毒或检测到病毒特异性抗原或抗体，或检出病毒核酸。 5.脑电图有明显弥漫性慢波改变。 具有上述第13项，伴或不伴第5项，可临床诊断为本病，如同时具有第4项可做病原学确诊。 (五)诊断步骤 (六)鉴别诊断 1.经治性化脓性脑膜炎临床表现可轻可重，脑脊液常规可类似病毒性脑炎，但脑脊液细胞学中性粒细胞增多可资佐证，抗生素治疗有效。 2.颅内肿瘤小儿颅内肿瘤好发于脑中线部位及后颅窝。常引起脑脊液循环障碍，颅内压明显增高，但局限性神经系统损害症状较少见。脑脊液细胞学有时可见髓母细胞。头颅CT或MRI影像学检查有助诊断。 3.猪囊尾蚴病脑脊液细胞学检查可有嗜酸粒细胞出现，血清学寄生虫特异性抗原或抗体阳性有助明确诊断。 4.其他根据病毒性脑炎脑脊液特点，可与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎区别。 三、治疗措施 (一)经典治疗 1.一般治疗充分营养供给，保持水电解质平衡，纠正酸碱代谢紊乱，昏迷患儿可鼻饲或静脉营养，要注意褥疮护理。保持呼吸道通畅，维持呼吸、循环功能；必要时气管插管、机械通气。并积极降低颅内压。不能排除细菌性脑膜炎时，应给予经验性抗生素治疗。 2.药物治疗 (1)对症治疗：控制惊厥，发作时可予地西泮(安定)，每次静脉推注0.050.1mg/kg，总量不超过4mg，维持量用苯巴比妥，每次5mgkg，每日23次，疗程控制在1周内，颅内高压的治疗同本章第一节。恢复期可用神经营养药物如脑活素、胞二磷胆碱、弥可保、1.6-二磷酸果糖、ATP、辅酶A、维生素C、神经生长因子、神经节苷脂等。 (2)抗病毒治疗：一般病毒性脑膜炎和病毒性脑炎有自限性，不必特殊用药。肠道病毒所致中枢神经系统感染可用利巴韦林(病毒唑)静脉滴注，剂量宜用足，每日15mg/kg。如有单纯性疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒感染证据，首选阿昔洛韦，每次10mgkg，每8小时静脉滴注一次，每次应在1小时内滴完，疗程12周。单纯性疱疹病毒、EB病毒感染可用更昔洛韦每日68mg/kg，分2次静脉滴注，疗程2周。巨细胞病毒感染可用更昔洛韦或膦甲酸钠，更昔洛韦每日10mg/kg，分2次静脉滴注，用14天后改为每日5mg/kg，每日1次静脉滴注，用6周。严重巨细胞病毒感染可用膦甲酸钠，每日180mgkg，分3次静脉滴注，用14天改为每日90mg/kg，每日1次静脉滴注，用6周。其他抗病毒药可用干扰素、阿糖腺苷等。对严重患儿可同时应用免疫球蛋白，每日400mgkg，静脉滴注，用35天。 3.恢复期治疗对恢复期患儿或有后遗症者，可进行康复治疗。根据具体情况及时进行主动或被动功能锻炼、针灸、按摩、高压氧治疗等。 (二)治疗步骤 四、预后评估 病毒性脑炎轻重不一，大多数属轻型，康复后不遗留任何后遗症。少数单纯性疱疹病毒脑炎症状较重，预后差。重型有脑神经或运动神经永久损伤表现，少数有癫痫发作和智力减退。 五