刘吉善治疗肝硬化腹水临床经验.doc

刘吉善治疗肝硬化腹水临床经验【关键词】 刘吉善；肝硬化腹水；临证经验 刘吉善医师是湖北省十堰市中医院主任医师、硕士生导师、湖北省知名中医,从事肝病研究30余载,勤求古训,潜心钻研,在各种肝病的诊治方面积累了丰富的临床经验,疗效显著。余有幸随师侍诊,获益匪浅,现将其诊治肝硬化腹水的临床经验总结如下。1 学术思想1.1 注重祛湿与调理脾胃师认为,肝硬化腹水的病机可概括为3个方面,即湿、虚、瘀,其中湿邪贯穿疾病的整个过程,影响疾病的发展和预后,同时三者又相互影响,互为因果,形成邪盛正衰、虚实夹杂的复杂病机,致使疾病缠绵难愈。基于上述发病机理,刘师在临床诊治疾病的过程中,突出攻补兼施、调理脾胃的治疗原则。这正体现了“脾胃为后天之本”、“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的中医治疗大法；同时也是与其他应用大量苦寒之剂治疗肝硬化腹水方法的区别所在。1.2 辨病与辨证相结合 辨证施治是中医治疗疾病的根本原则,也是中医学的精髓所在。随着现代科学技术的进步,现代医学对肝硬化腹水形成机理的认识不断深入,刘师在临床实践中,在中医辨证施治的基础上,不断吸收现代医学知识,辨证与辨病相结合,施治过程中加入既符合辨证又符合现代药理的药物,获得良好疗效。2 辨证论治2.1 气滞湿阻证证见腹胀按之不坚,胁下胀痛,饮食减少,食后作胀,嗳气不适,小便短少,舌苔白腻,脉弦。治以疏肝理气、健脾利水。方药：柴胡12 g,木香18 g,厚朴20 g,白术15 g,泽泻18 g,车前子30 g,茯苓30 g,陈皮10 g,大腹皮18 g,槟榔15 g。2.2 寒湿困脾证证见腹大胀满,按之如囊裹水,颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,精神困倦,怯寒懒动,食少便溏,尿少,舌苔白滑或白腻,脉缓。治以温中健脾、行气利水。方用干姜10 g,白术12 g,制附子(先煎)10 g,木瓜15 g,桂枝10 g,木香18 g,车前子30 g,槟榔12 g,汉防己18 g,茯苓30 g。2.3 湿热蕴结证证见腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,小便短黄,大便秘结或溏垢,两目、皮肤发黄,舌边尖红,苔黄腻或灰黑,脉弦滑或数。治以清热利湿、攻下逐水。方药：黄芩10 g,黄连10 g,酒大黄(后下)8 g,半边莲15 g,车前子30 g,白术12 g,干姜10 g,枳壳20 g,姜厚朴25 g,茵陈30 g,蒲公英20 g,白茅根18 g,木香25 g,牵牛子10 g。2.4 肝脾血瘀证证见腹大坚满,脉络怒张,胁肋刺痛,面色黯黑,面颈胸臂有血痣,呈丝纹状,手掌赤痕,唇色紫褐,口渴不欲饮,大便色黑,舌质紫红或有瘀斑,脉细涩。治以活血化瘀、行气利水。方药：丹参25 g,桃仁15 g,酒大黄(后下)8 g,川牛膝30 g,三棱12 g,葶苈子15 g,桑白皮20 g,土鳖虫15 g,大腹皮18 g,陈皮10 g,木香25 g,桂枝10 g。2.5 脾肾阳虚证证见腹大胀满,早轻暮重,面色苍黄,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,食少便溏,小便短少不利,舌质淡紫,脉沉弦无力。治以温补脾肾、化气行水。方用制附子(先煎)10 g,干姜10 g,党参15 g,白术12 g,茯苓30 g,泽泻18 g,桂枝10 g,车前子30 g,汉防己30 g。2.6 肝肾阴虚证证见腹大胀急,或见青筋暴露,面色晦黯,唇紫口燥,心烦失眠,牙龈出血,鼻衄时作,小便短少,舌质红绛、少津,脉弦细数。治以滋养肝肾、凉血化瘀。方用生地黄12 g,山茱萸10 g,何首乌12 g,枸杞子10 g,牡丹皮15 g,泽泻18 g,茯苓30 g,川牛膝30 g,车前30 g,桃仁15 g,凌霄花12 g,赤白芍各15 g,枳壳20 g,鳖甲(先煎)10 g。3 典型病例患者,男,37岁,教师。既往有乙肝病史10余年,肝硬化病史2年。曾间断服用中西药治疗,效果不佳,1年来病情有所加重,近来出现腹大胀满,按之如囊裹水,颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,精神困倦,食少便溏,尿少,舌苔白滑或白腻,脉缓。肝脏B超示：肝硬化伴大量腹水。中医辨证为寒湿困脾。治当健脾利水行气。处方：藿香10 g,陈皮10 g,紫苏叶10 g,桔梗6 g,通草10 g,滑石20 g,厚朴10 g,冬瓜皮30 g,茯苓皮30 g,白豆蔻12 g,茯苓30 g,葶苈子20 g,王不留行30 g,川贝母20 g,竹茹15 g,炮山甲8 g,败酱草30 g,大白15 g。5剂,每日1剂,水煎温服。1周后,患者腹胀明显减轻,现仍在随访中。4 讨论肝硬化腹水属于中医学“黄疸”、“胁痛”、“积证”、“鼓胀”等范畴。病因多系情志郁结、饮食所伤及感染湿热、寒湿、疫毒之邪,或病后体虚、劳倦内伤、感染虫毒所致。黄疸、胁痛、疟疾等疾病日久不愈可致积证和鼓胀。其病机为正气亏虚, 脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊互结而成,其发生发展为一个漫长的过程。现代医学认为,引起肝硬化腹水的根本原因是肝炎病毒的感染(主要是乙肝病毒和丙肝病毒),据此有些临床医生选用大剂苦寒之药来抗病毒,不加辨证地选用大剂量活血化瘀药来治疗肝硬化。岂不知中西医是两套完全不同的理论体系,不可机械地对号入座,只有在严格按照中医辨证施治治疗原则的基础上,结合中药的现代药理研究,才能取得预期的疗效。刘师通过多年的临床实践总结,认为肝硬化腹水的形成与正气亏虚有很大关系,湿热疫毒之邪之所以能长期潜伏于体内,其原因首先在于人体正气亏虚,不能驱邪外出,正邪之间长期处于对峙的局面,提出了对该病应根据其邪正盛衰的