剖宫产子宫疤痕处妊娠7例误诊分析.doc

剖宫产子宫疤痕处妊娠7例误诊分析【摘要】 目的 总结剖宫产术后子宫疤痕处妊娠误诊导致大出血的经验教训，探讨早期诊断及治疗方法。方法 对2005年10月2010年10月我院收治子宫疤痕处妊娠7例误诊为宫内妊娠患者的治疗转归进行回顾性分析。结果 7例患者，3例行全子宫切除术,3例行水囊宫腔填塞压迫止血，1例行子宫疤痕病灶切除术。3例行水囊宫腔填塞压迫止血的患者观察48 h无明显出血后取出水囊，未再出现大出血，子宫保全。结论 子宫剖宫产疤痕处妊娠误诊率高，对有剖宫产的患者，人流前应仔细B超检查，作出正确诊断，争取保守治疗。对急性出血保守治疗无效者需急诊手术。子宫岬部切开清除妊娠物加疤痕切除修补止血是保全子宫的一个方法。 【关键词】 剖宫产术; 妊娠; 疤痕; 大出血; 误诊剖宫产术后子宫疤痕处妊娠是指剖宫产术后孕卵、受精卵或胚胎着床于子宫切口疤痕上，是剖宫产远期并发症之一。是罕见而危险的异位妊娠类型，随着剖宫产率的增加，此病的发生率也日益上升，常因误诊为宫内妊娠行人工流产术时引化后痊愈出院，抢救成功率为91.3%，在治疗过程中生命体征平稳，能较好维持水、电解质、酸碱平衡，治疗前后血压、心率、氧饱和度均较前改善，未见出血及微血管栓塞等并发症。发致命的的大出血，既往曾有报道子宫切除率达100%1，使年轻患者失去了生育能力，我院2005年10月2009年10月有7例 子宫疤痕处妊娠误诊宫内妊娠行人工流产术导致大出血、失血性休克，现报告分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 我院2005年10月2009年10月共发现子宫疤痕处妊娠误诊为宫内早孕行人流时发生大出血、失血性休克者7例，误诊病例均为剖宫产术后妊娠，无1例子宫肌瘤剔除术后病例，最终证实为剖宫产术后疤痕妊娠。患者年龄2534岁，孕次25次，均有1次剖宫产史，停经时间68周，本次妊娠距离剖宫产时间为9个月4年，2例系稽留流产。所有患者符合下列诊断标准：(1)有停经或异常阴道流血史。(2)尿妊娠试验阳性，B超 “宫内”见孕囊样回声。(3)子宫下段横切口剖宫产。(4)人流出血时再次B超检查，见子宫下段前壁剖宫产切口部不均质回声，子宫浆膜与膀胱 之间的肌层变薄，宫腔空虚或仅见积液。1.2 治疗方法及结果 因所有误诊患者均在人流时突然出血汹涌，给予促进子宫收缩药治疗及纱布压迫止血无效，4例出血达到2 000 ml以上，患者血压下降，出现失血性休克症状，急诊行手术治疗，3例行全子宫切除术，1例患者行宫颈峡部妊娠病灶切除，并切除病灶周围糟脆组织后缝合子宫切口而保全了子宫。3例患者出血稍少，约8001 000 ml行水囊在B超监测下放置于子宫峡部病灶膨隆处，密切观察阴道流血情况，随时做好手术准备，观察48 h无明显出血后取出水囊，未再出现大量出血，子宫保全，所有病例随访血HCG至正常，因人流时基本吸除绒毛，均未用杀胚药治疗。见表1。表1 7例患者的临床资料及治疗情况2 讨论剖宫产术后切口妊娠是一种罕见疾病，文献估计发病率为1/18002000次妊娠2。本文结果表明剖宫产子宫疤痕妊娠对患者的生命造成巨大威胁，50%以上患者因大量失血导致休克、贫血、或生育功能的丧失，因此应 加强对这一疾病的病因及诊断方法的认识。剖宫产子宫切口愈合不良，局部留有缝隙或缺损是导致疤痕妊娠的主要原因，因此影响切口愈合的因素可能与将来发生剖宫产疤痕妊娠有关系。国外有学者提出子宫下段发育不成熟条件下择期剖宫产、剖宫产切口单层缝合，二次剖宫产率的增加，可能都是子宫疤痕妊娠的原因。剖宫产子宫疤痕妊娠误诊率高，早孕期易误诊为宫内妊娠而盲目行人工注产术导致大出血甚至危及患者生命，因此早期诊断是预防出现严重并发症，改善结局的关键，经阴道超声结合多普勒彩色血流图对子宫切口妊娠的诊断率高。超声医生对剖宫产术后再次妊娠患者行超声检查时务必要尽早作出明确诊断，指导临床医生采取相应措施，尽早保守治疗，预防恶性出血的发生。早期发现的患者治疗上可以用MTX及米非司酮治疗，子宫动脉栓塞介入治疗等方法3。剖宫产切口妊娠由于发生率低，目前还没有明确的治疗规则，文献报道的治疗方法主要有3类：期待治疗、手术治疗及药物治疗。期待治疗因自发出血或妊娠晚期子宫破裂目前多数学者己不主张采用2,4，手术治疗包括超声引导下胚胎吸引术、开腹或腹腔镜下妊娠产物清除术、子宫疤痕修补、全子宫切除术等，手术难度大，出血多，应作充分的术前准备，药物治疗是目前主要的治疗方法，采用氨甲蝶呤局部或全身注射，有效率可达70%80%，但治疗过程中部分患者仍有可能发生疤痕破裂及严重的大出血2，因此提倡同时行子宫动脉栓塞/注药5，经导管髂内动脉、子宫动脉内造影栓塞术不仅可以有效快速止血，也可直接将化疗药物注射到病灶内，提高局部药物浓度，减少全身用药的副作用，有利于病灶的吸收，应视为本病治疗最佳的方法。若出血未引起血压下降等休克症状，可行B超监测下水囊局部压迫于病灶处，在密切观察了阴道出血情况下保留2448 h后取出也可减少手术切除子宫的风险，也不失为保守治疗的一个办法。【参考文献】 1 许学岚.子宫峡部妊娠临床分析J.实用妇产科杂志,1996,12(4):203.2 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al ,Firsttrimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Caesarian section scarJ.Ultrasound obstet Gynecol，2003,21(3):220227.3 倪笑玲.剖宫产术后子宫疤痕部位妊娠诊断探讨J.安徽医药,2008,12(9):837.4 Maymon R,Halpern R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in Caesarean section scars: t