全结肠气钡双重排粪造影的临床应用.doc

全结肠气钡双重排粪造影的临床应用 作者：彭洪云 辛林 沈威 方路 徐爱忠 王春林【摘要】 目的 评价全结肠气钡双重排粪造影能否作为综合诊断便秘患者有价值的影像参考依据。方法 利用数字X线胃肠机对260便秘患者进行全结肠气钡双重排粪造影。结果 全结肠气钡双重排粪造影诊断出升结肠冗长12例，横结肠冗长8例，降结肠冗长16例，乙状结肠冗长62例，直肠前突59例。其中，结肠冗长合并乙状结肠癌3例，结肠冗长合并降结肠癌2例，结肠冗长合并横结肠癌2例，结肠冗长合并升结肠癌1例。结论 全结肠气钡双重排粪造影可一次性了解结肠病变和排粪障碍现状，是一个综合性诊断顽固性便秘的合理方法。 【关键词】 全结肠气钡双重;排粪造影;应用 Abstract Objective To study the clinical value of colon double contrast radiography combined with defecography in the diagnosis and surgical treatment of constipation.Methods A total of 206 patients with constipation underwent colon double contrast radiography combined with defecography.Results Of 206 patients, 12 cases were diagnosed as redundant ascend colon by colon double contrast radiography combined with defecography, 8 cases as redundant transverse colon, 16 cases as redundant descending colon, 3 cases as redundant sigmoid colon, 59 cases as rectocele. Of patients with redundant colon, 1 cases complicated with ascend colon cancer, 2 cases with transverse colon cancer, 3 cases with sigmoid colon cancer, 2 cases with descending colon cancer.Conclusion Colon double contrast radiography combined with defecography is a reasonable diagnostic method for constipation. It can investigate colon pathological changes and defecation disturbance in one time. Key words Colon double contrast radiography；Defecography；Application 便秘是消化系统常见症状。便秘病因复杂多样,便秘的分类有多种，以病因分有器质性和功能性，以粪块积留的部位分有结肠型和直肠型（肛管型），以病程或起病方式分有急性和慢性以及痉挛型和弛张型。以胃肠道功能性改变所致分有慢传输型、出口梗阻型和混合型等。临床工作中,除了以患者主诉症状以外，常需要通过排粪造影和结肠气钡双重造影了解患者的排粪功能状态和有无结肠器质性病变,分别作排粪造影与结肠气钡双重造影两项检查有历时长、检查费用高、操作烦琐，尤其是患者要作二次肠道准备等缺点。如能一次灌钡完成两项检查,可缩短检查周期,降低检查费用，且方便诊治,有利于患者。我们2000年10月至2008年10月在原有气钡双重造影的基础上再改变体位，一期同时进行排粪造影，对患者临床分类和治疗方式有较全面的直观指导意义。 1 资料和方法 1.1 一般资料 2000年10月至2008年10月,我院行该项检查260例，男123例,女137例。年龄1480岁,平均49岁。其中，符合1990年11月中华医学杂志编委会制定的便秘诊治暂行标准且行住院手术治疗的便秘患者62例。便秘病史230年；主要症状：排便周期320 d 1次,大便干结、排便不净感、分段排便、排出费力、甚至手抠大便，肛门下坠、腹胀、腹痛、烦躁不安或伴有精神症状等。根据我院检测条件，术前患者均行大便常规和潜血、直肠指检、乙状结肠镜或纤维结肠镜等检查,然后行全结肠气钡双重排粪造影。 1.2 检查仪器 日本东芝Winscope 6000数字胃肠机。 1.3 检查方法 患者先做肠道准备，术前半天番泻叶15g泡服或20%甘露醇250 mL口服，大量饮水约15002000 mL。泄至无粪渣排出后检查。患者左侧卧位,然后把床向头侧低13(2),再把肛管插入肛门,经肛管将气钡剂缓慢注入直肠使其到达回盲部,注入量为6001000 mL。嘱患者在检查床上左右翻滚2次，摄录出回盲部至肛门部的肠道走行造影,观察阑尾、升结肠、盲肠、横结肠、降结肠、乙状结肠的分布、运输、蠕动、充盈状态以及结肠肝曲、脾曲的悬挂情况,患者直立时结肠悬垂、下垂、移位排空状态，冗长结肠的扭曲盘旋等情况。嘱患者侧坐在排粪造影便桶上,透视下动态观察排便情况,摄录出静坐、提肛、强忍和力排时的直肠各种侧位相的过程及黏膜相,要求包括骶尾骨、耻骨联合和肛门,必要时加摄正位片,而后分别测量肛直角、耻尾线肛上距及前突的深度、长度、计算出前突的面积及体积。依据客观成像、测量数据、肠动力检查分出三种类型便秘。 2 结 果 全结肠气钡双重排粪造影异常者157例,占检查病例的60.4%,男72例,女85例。其中，升结肠冗长12例(图1)、横结肠冗长8例(图2)、降结肠冗长16例(图3)、乙状结肠冗长62例(图4)、直肠前突59例(图5)。其中，结肠冗长合并升结肠癌1例、结肠冗长合并横结肠癌2例、结肠冗长合并乙状结肠癌3例、结肠冗长合并降结肠癌2例。本组病例中,行结肠旷置术16例，男性3例，女性13例；结肠次全切除术46例，男性4例，女性42例。手术病人同时经腹行直肠前突修补、盆底抬高重建术。 3 讨 论 便秘是发生率极高的消化道障碍性疾病,大多数虽非直接致命性,但严重降低患者生活质量,且诱发心肌梗死及脑血管意外或伴发癌变也并非鲜见。有关内科及消化道专科大多以“通便”处理。而从影像专业探讨便秘的常见方法有结肠传输试验、钡剂灌肠、排粪造影等。结肠传输试验则对结肠传输无力导致的便秘的诊断有协助作用。常规钡灌肠检查可以通过结肠蠕动和痉挛的透视观察可得到一些有关结肠功能和结肠形态改变的情况，但常常不能了解细微的肠壁变化和黏膜改变。而气钡双重造影具有以下优点;了解全结肠的动态、形态及微细的黏膜改变。排粪姿态的造影能了解直肠黏膜粗乱、脱垂、前突，盆底下降，肠疝，以及盆底和肛门括约肌功能等。如二者结合在一起应用于检查便秘患者时，可一期了解慢传输型和出口梗阻型便秘即或混合型便秘患者的诊断。 排粪造影(Defecograp hy)是一种对肛管直肠部，盆底肌肉，神经动、静态观察的一种新方法,对常见的功能性出口梗阻病变诊断明显优于传统钡灌肠、临床指诊和内窥镜检查，特别是多种疾病合并存在时排粪造影不仅可以作出完整的诊断,为临床提供客观可靠的治疗依据,而且还能观察疗效。排粪造影对排粪困难以外的其他病变也有很重要的排除和协助诊断价值。如直肠癌、骶前脓肿、畸胎瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、肛瘘、肛门术后、会阴或骶骨外伤等引起的便秘。国内于1988年由第二军医大学长海医院卢任华在临床首先应用报道1。尽管国外早在20世纪60年代Bronden和Phillips就已将排粪造影应用于临床,国内在20世纪80年代中期也开展了排粪造影的临床应用的研究,但很长一段时期内未能在基层医院广泛普及。直到20世纪90年代后期随着X线设备的更新和肛肠外科的普及发展,排粪造影技术才逐步得到普及。有学者指出,便秘不仅是不经常排便,也包括排便困难,具体是指每周排便少于2次以及25%以上时间是在用力排便2。临床上将便秘分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。其中以出口梗阻型便秘较为常见,其病变范围主要在直肠及肛门范围内。依据病史和体格检查,在排除器质性病变的基础上,结合动态排粪造影、结肠传输试验、肛门肌电图、肛管压力测定等结果予以确诊分类。动态排粪造影是便秘分型时最常用的检查手段,它通过向直肠内注入阳性造影剂,模拟正常生理排便活动,动态观察直肠肛管在整个排便过程中的形态功能变化,根据摄录出静坐、提肛、强忍和力排时的直肠各种侧位相的全过程及黏膜相;并有以下优势:(1)摄录结肠肠道的走行造影,判定有无肠道畸形;(2)能够动态观察排便情况,全面摄录,减少误差;(3)不仅能够充分测量出肛直角、耻骨直肠肌切迹、耻尾线肛上距及前突的深度、长度,计算出前突的面积及体积等精确数据,还能让患者及家属直视病因所在。动态排粪造影不仅能提供结直肠出口梗阻的诊断,还能评价结直肠解剖形态走行,结肠冗长、盘曲、成角程度。 随着影像检查技术的进步和对盆底功能的研究的深入,慢性便秘的影像检查手段越来越多,检查越来越详尽,如动态MR35,螺旋CT6,动态内镜超声(DAE、DRE)7等。但在临床工作中有时为了不必要的过分详尽的诊断,增加了慢性便秘的检查费用和检查时间8。根据我国的实际情况,特别是欠发达地区的患者的经济承受能力,在一定程度上简化检查的程序和步骤是必要的。鉴于以上的原因,我院自2000年以来，把同时需要钡灌肠和排粪造影者的检查程序做了改进：一次清洁肠道,一次灌钡,一次完成两项检查。在全结肠气钡双重造影的同时进行排粪造影检查，有助全面了解全结肠的动态、形态的同时来观察肛门直肠排便的动态、形态及功能。通过对便秘患者进行全结肠气钡双重造影结合排粪造影检查,加上其他相关的动力学检查,对结肠解剖形态和功能有比较明确的认识,有利于区分出结肠运输缓慢型、出口梗阻型和混合型便秘,这对确诊及选择恰当的手术方案具有重要的参考意义。我院以这种检查影像结果作为评估慢性便秘患者临床病理变化的基础，以患者多年病症主诉为依据，结合多种检查及患者有强烈解除痛苦的意愿，对顽固便秘患者开展了以外科手术为主的综合治疗，取得了良好疗效9,10。因此，我们认为全结肠气钡双重造影结合排粪造影检查方法既可方便患者、经济实惠，同时对临床医师诊治工作有一定参照价值，具有推广应用价值。【参考文献】 1卢任华,刘崎,喻德洪，等.排粪造影检查的临床应用初步报告J.普外临床，1988 ,3 ：2928.2Pemberton JH, Rath DM, Ilstrup DM, et al. Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipationJ. Ann Surg ，1991, 214 (4) ：403413.3SchoenenbergerAW , Debat in JF, Guldenschuh I, et al. Dynam ic MR defecography w ith a superconduct ing, openconfiguraion MR systemJ. Radio logy, 1998, 206(3) ：641646.4Lamb GM,de JodeM G, Gould Sw et al.MR defaecating proctography in an open configuration MR systemJ. B r J Radio l, 2000, 73 (866) : 152155.5Vanbeckevoo rtD, Van Hoe L , O yen R, et al. Pelvic for floor descent in females: comparative study of c lpocstodefecography and dynam ic fastMR imagingJ.J M agn Reson Imaging,1999,9(3):373377.6Ferrando R, Fiorini G, Begh illo A,et al. Defecography by spiral computed tomographyJ. Radio lM ed (Torino) , 1999, 98 (5) : 368372.7Barthet M , Port ier F, Heyries L , et al. Endoscopy,2000, 32(4):300305.8Rant is PC, V ernava AM , Daniel GL . Chronic c