前交通动脉瘤的诊断与治疗.doc

前交通动脉瘤的诊断与治疗 作者：赵新利，周国胜，周文科，史耀亭，张新中【摘要】 目的 探讨前交通动脉瘤直接手术技术并对术后并发症的预防进行讨论。方法 对前交通动脉瘤16例，14例行颅内动脉瘤直接手术，其中动脉瘤夹闭术12例，动脉瘤切除术2例。其中11例采用翼点入路，3例采用经额纵裂入路，显微镜下手术。结果 1例死亡，03级病人无死亡，术后恢复良好。结论 前交通动脉瘤直接手术切实可行，使用显微外科技术，前交通动脉瘤直接手术并发症减少，死亡率下降。【关键词】 颅内动脉瘤；显微外科 脑动脉瘤（intracranial aneurysm）破裂是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因，是当今人类致死、致残常见的脑血管疾病。前交通动脉瘤是颅内常见的动脉瘤之一，手术难度较大。我院自2002年7月2005年7月共收治前交通动脉瘤16例，占同期动脉瘤的25%。现将诊治体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 16例中男10例，女6例，年龄3865岁，平均48岁。1例表现为单目失明，余者均以蛛网膜下腔出血为首发症状。同时合并偏瘫者3例，精神症状者2例。入院时Hunt和Hess分级0级者1例，1级者3例，2级者7例，3级者1例，4级者3例，5级者1例。1.2 特殊检查 采用血管数字减影技术（digital subtraction angiography, DSA），进行全脑血管造影13例，其中10例只有一侧颈动脉造影显示出动脉瘤，该侧A1段增粗，而对侧A1段发育不良。3例双侧造影均能显示动脉瘤。另3例仅做单侧颈动脉造影，即清楚显示动脉瘤。血管造影中发现脑血管痉挛者3例，同时临床表现有偏瘫。12例头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血，1例有纵裂小血肿占位，2例有额叶底面血肿，1例CT增强时发现基底池内高密度影。术中发现颅内血肿4例，其中额叶血肿3例，大脑纵裂血肿1例。1.3 处理方法 2例病人未手术，其中1例病情严重死亡，1例自动出院。余14 例开颅手术，动脉瘤颈夹闭12例，动脉瘤切除2例。11例手术采用翼点入路，3例采用额下入路。1.4 治疗结果 颅内直接手术14例中，出院时良好者10例，中残者2例，重残者1例，死亡1例。预后不良的2例均为4、5级患者。2 讨论动脉瘤治疗方法较多，但到目前为止动脉瘤颈夹闭术仍为首选。经典神经外科手术治疗颅内动脉瘤难度较大，致死率高1。动脉瘤破裂出血是手术失败、致残的主要原因。应用显微神经外科技术进行颅内动脉瘤手术具有特别重要的意义，显微神经外科技术的应用显著降低了颅内动脉瘤手术的致死率、致残率2。正常前交通动脉复合体的两侧前交通动脉粗细基本相等，一侧发育不良，由对侧大脑前动脉供血者占7%3。前交通动脉瘤病人常伴有一侧大脑前动脉A1段发育不良，由于血管发育的异常，产生血流动力学改变，主侧大脑前与前交通动脉交界处的动脉瘤发生率显著升高。前交通动脉瘤的主要临床特点：（1）男性多于女性，本组发生率1.671。（2）破裂后易形成脑内血肿4，本组发生率为25%。血肿多位于额叶底面和大脑纵裂，且易破入侧脑室前角。少数可形成透明隔血肿，进而破入侧脑室。（3）发生精神症状者较多5，本组发生率为12.5%，原因可能与额叶内血肿或大脑前动脉痉挛有关。手术中应尽量避免损伤额叶脑组织和穿动脉，减少术后精神症状的发生与加重。（4）CT发现蛛网膜下腔出血主要位于终板池、大脑纵裂、鞍上池或合并额叶底面内侧血肿，间接提示前交通动脉瘤的可能。对可疑病例应做双侧脑血管造影，当一侧颈动脉造影未发现动脉瘤，应考虑动脉瘤可能由对侧颈内动脉供血6。目前，前交通动脉瘤手术入路选择有多种看法，多数主张翼点入路7，其主要优点有：（1）在脑池内手术，可以减少脑组织的损伤。（2）术中到达前交通动脉的距离最短，便于操作。（3）可以显露双侧A1段，便于术中临时阻断动脉瘤供血动脉，控制术中出血。（4）从侧面放置动脉瘤夹比较方便。（5）可以保留双侧嗅神经。本组病例11例翼点入路，术中均保留了双侧嗅神经。3例患者前交通动脉位置较高，动脉瘤指向后上，考虑翼点入路显露比较困难，采用双额开颅切断矢状窦，经纵裂显露，1例双侧嗅觉丧失。翼点入路特别注意以下几点：（1）开颅时切口足够低，必要时磨除蝶骨嵴，骨窗达颅底水平，开放相关脑池，充分释放脑脊液使脑组织回缩良好，充分显露术野，减少对脑组织的牵拉。（2）通过侧裂入路，先找到载瘤动脉大脑前A1段，沿A1段顺行即可发现动脉瘤。（3）镜下操作要轻柔，避免不必要的操作，以免扯破动脉瘤。（4）镜下辨清瘤颈与穿支动脉、载瘤动脉的关系，避免损伤穿支动脉。前交通动脉常伴有迷行动脉，约有43%的病人有14条迷行动脉通入瘤囊内，血管造影一般不能显现。瘤体指向不同，与不同的动脉粘连。瘤体指向前下或后下方，与下丘脑动脉粘连；指向后方则与A2段粘连，应将粘连分离后上瘤夹，以免夹闭大脑前动脉主干或穿动脉，术后发生脑梗死，造成预后不良。（5）临时阻断载瘤动脉可有效减少动脉瘤破裂出血，预防术中降压引起的术后广泛脑血管痉挛，减少致死、致残。（6）术中安置双吸引器，一旦动脉瘤破裂，有助于帮助术者充分清除积血，显露术野。（7）夹闭后瘤颈破裂出血，不要试图去掉瘤夹重新夹闭，应于近侧补夹动脉瘤夹。（8）夹闭成功后，动脉瘤夹周围填塞明胶海绵，固定和支持瘤夹，以减少动脉瘤夹的松动与脱落。（9）动脉瘤夹闭后，罂粟碱棉片局部浸润载瘤动脉，减少脑血管痉挛的发生。近年来，随着显微外科技术在手术中的推广运用，前交通动脉瘤直接手术死亡率已显著下降8。本组手术死亡率7%，但死亡者系病危病人，03级者无死亡，术后恢复良好。【参考文献】1 Suyama K,Kaminogo M,Yonekura M,et al. Surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms in the elderly. Acta Neurochir Suppl,2005,94:97-101.2 姚长义,梁传声,王运杰,等.未破裂脑动脉瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志,2001，18(2):30-33.3 Mounayer C,Undren P,Piotin M,et al. Neck-bridge device for combined endovascular and surgical treatment of a giant anterior communicating artery aneurysm. Neuroradiology,2005,47(4):295-299.4 Czepko R,Rybak M,Potoczny P Surgical strategy and outcome in multiple cerebral aneurysms.Przegl Lek,2004,61(5):477-481.5 Profeta G,De Falco R,Ambrosio G,et al. Endoscope-assisted microneurosurgery for anterior circulation aneurysms using the angle-type rigid endoscope over a 3-year period.Childs Nerv Syst,2004,20(11-12):811-81