前切保肛术与腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床观察.doc

前切保肛术与腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床观察 直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤之一，手术切除仍是当前治疗的主要手段。腹会阴联合切除(APR)治疗直肠癌至今已有近百年的历史，近年来，前切保肛手术(LAR)也越来越多地应用于低位直肠癌的治疗。现对此两种低位直肠癌手术方法作一分析比较。 1 临床资料1.1 一般资料2000年12月至2006年10月，本院收治低位直肠癌49例(肿瘤下缘距齿状线10cm以下定义为低位直肠癌)。LAR组20例，其中男12例，女8例，年龄(51.2315.02)岁；距齿状线(5.373.10)cm；位直肠下段(5.0cm)8例、直肠中段(5.110.0cm)12例，肿瘤直径(3.701.57)cm；腺癌19例，印戒细胞癌1例；高分化2例，中分化13例，低分化5例；Dukes分期A期1例，B期4例，C期13例，D期2例。APR组29例，其中男16例，女13例，年龄(53.2614.68)岁；距齿状线(5.261.75)cm；位直肠下段(5.0cm)14例，直肠中段(5.110.0cm)15例，肿瘤直径(4.012.13)cm；腺癌27例，印戒细胞癌2例；高分化4例，中分化18例，低分化7例；Dukes分期A期2例，B期3例，C期17例，D期7例。49例均行切除根治性手术，肿瘤均位于腹膜返折以下。1.2 手术操作取截石位，两组均采取保留盆腔植物神经的全直肠系膜切除术（TME），最大限度地保留性功能和排尿功能。于肠系膜下动脉根部切断血管并清扫根部淋巴结，在完成全直肠系膜游离后，继续向下切断骶骨直肠韧带至肛提肌水平，距肿瘤近端15cm以上切断乙状结肠。LAR组在肿瘤下缘切线上方，用直角钳夹紧阻断肠腔，用残端缝闭器，钳闭并离断直肠，于结肠近切端安置荷包缝线，捆扎预置入肠腔内EEA抵钉座的中心杆，经肛将EEA钉座端伸入直肠腔，将结直肠两端适度压紧靠拢击发吻合器，旋转并退出吻合器，检查上下切除圈是否完整，切缘作术中冰冻切片。手术注意无瘤操作，尤其是吻合器的远端肠管及关腹前的盆腔均要用蒸馏水及5-Fu溶液冲洗。1.3 统计学处理数据以(xs)表示，t检验或2检验。2 结果2.1 手术并发症LAR组吻合口瘘1例(5%)；直肠阴道瘘1例(5%)；吻合口狭窄2例(10%)，经手指扩张1个月后恢复正常。APR组仅直肠阴道瘘2例(6.9%)，经禁食营养支持后治愈。两组均无手术死亡病例，切缘均经病理证实无肿瘤细胞残留。2.2 随访情况随访40例(随访率82%)，随访时间371个月(平均32个月)。LAR组和APR组的5年生存率分别为60.13%和55.60%，差异无显著性。LAR组有1例局部复发(5%)，APR组2例局部复发(6.9%)，两组差异无显著性。3 讨论 我国70%的直肠癌患者肿瘤位于腹膜返折以下，为低位直肠癌，治疗应力争最大的治愈率及最佳生存质量，保持正常的排便功能。近10年来对保留有功能的肛门逐渐形成一致的观点。但肿瘤部位、大小和肿瘤分化及病理类型是选择术式的重要参考因素，如分化好可肿瘤下缘23cm切除，分化差下缘45cm切除，端端吻合后不破坏肛门括约肌并保留完善的齿状线，保持正常的排便功能。肿瘤下缘距齿状线的距离及肿瘤远端切除的长度是决定行LAR术式还是行APR术式的关键因素。本资料LAR术和APR术肿瘤下缘距离齿状线分别为5.37cm和2.56cm，说明肿瘤下缘至肛门距离仍然是选择术式的主要考虑因素。 LAR术式的操作难点在于低位切除后盆腔内的结直肠吻合，尤其是身体肥胖的男性病人骨盆狭小、吻合口位置较深、视野小，本院应用双吻合器变原先的手法荷包缝合为一次性机械闭合，使远端直肠的处理简单可靠，并且更加接近肛门侧，最大限度保留肛门功能；同时对切缘在23cm者常规术中冰冻切片，确保直肠下切缘阴性。Ruiller等报道两种术式的局部复发率相仿，保肛手术不是局部复发的主要原因。降低局部复发的要点在于直肠系膜切除的范围。 通常认为吻合口越接近肛门，吻合越困难和血运越差，越易发生吻合口瘘，因为：（1）低位前切除位置深，局部肠管张力大，远端肠管闭合不确切，管形吻合器顶起时易造成残端破裂；（2）TME后的直肠残端血供较差，为了保证肿瘤远端直肠系膜切除范围，影响直肠远端的血供；（3）术中污染引起感染导致吻合口瘘。Leo等认为直肠癌行TME保肛术后吻合口瘘的发生率增加，如吻合口距肛缘低于5cm则吻合口瘘的发生率可达20%，由于担心吻合口瘘所带来的严重后果，必须行保护性造口。本资料20例LAR均未行保护性造口术，吻合口瘘发生率为5%。故作者认为，当患者存在多种高危因素（糖尿病、低蛋白血症、术前放化疗等）时选择做保护性回肠造口是可行的。LAR组1例发生直肠阴道瘘，通过降结肠造瘘粪便转流而治愈。吻合口狭窄多系血运障碍瘢痕形成所致，术后早期的吻合口狭窄，只要及时发现，进行扩张，均能纠正。 在保证根治的前提下，解决好手术根治与保留肛门排便生理功能间的关系，最大限度地保留排便排尿及性功能符合现代直肠癌外科研究和发展的趋势，已成为直肠癌根治术的重要原则之一。由于我国目前直肠癌以中后期多见，故应积极进行手术前的辅助