冠心病患者sPLA2与hsCRP联合测定及其临床意义.doc

冠心病患者sPLA2与hs-CRP联合测定及其临床意义【关键词】 冠心病 sPLA2 hs-CRP 联合测定近年来，人们对各种炎症因子对于冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者远期心血管事件的影响给予了很大的关注1。特别是高敏C反应蛋白(high sensitivity c-reactive protein，hs-CRP)在各项研究中备受重视2，3。然而，仅仅测定hs-CRP是否有其局限性？有实验发现，分泌型磷脂酶A2(secretory phospholipase A2, sPLA2)在各种炎症性疾病46中均有明显升高。因此，本次研究对冠心病患者同时测定了hs-CRP和sPLA2，旨在观察两者联合测定对预测冠心病患者心血管事件的价值。现报道如下。 1资料与方法 1.1组织标本选择义乌市中医院内科2004年8月至2006年6月住院的冠心病患者172例，随访2年，所有病例的冠状动脉造影显示至少1支以上主要冠状动脉狭窄大于50， 对冠状动脉狭窄70病变的患者行冠状动脉支架植入治疗,已排除房颤、心肌病、肿瘤、严重外伤、严重肝肾功能不全以及感染等其他炎症性疾病。其中男性132例，女性40例，年龄3879岁，平均年龄(64.1810.28)岁。以0.03g/L作为hs-CRP的切点7，分为高hs-CRP组(0.03g/L) 79例和低hs-CRP组(0.03g/L) 93例；以sPLA2中位数66.48u/ml作为切点，分为高sPLA2组(66.48u/ml) 91例和低sPLA2组(66.48u/ml) 81例，冠心病各组患者的一般临床特征比较见表1，各组资料情况比较差异均无统计学意义（P均0.05）。 hs-CRP0.03g/L合并sPLA266.48u/ml者共有48例；低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）(1.3g/L)者148例。所有患者采血时均已签署知情同意书。 1.2方法受试者于冠脉造影当日术前采桡动脉血5 ml，不作抗凝处理。以3000 r/min离心10 min后取血清，20保存待测。采用日本Olympus AU2700全自动生化分析仪测定高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、LDL-C和hs-CRP等。用ELISA法检测血清sPLA2(试剂盒由美国R&D公司生产)。检测符合实验室质控标准。所有患者按照冠心病二级预防要求给予治疗，包括阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂、受体阻断剂和他汀类等药物，有支架植入的病人常规给予氯吡格雷至少1年。 1.3随访随访时间2年，至2007年6月结束（死亡病例以死亡时间为终止时间），通过门诊、病房或电话方式随访，未有失访病例。主要观察sPLA2、hs-CRP对远期心血管事件的预测意义。心血管事件包括冠脉重建、需要住院的复发性心绞痛、心肌梗死、严重心衰（纽约心功能分级级）、脑卒中、心血管死亡（致死性心肌梗死、致死性心力衰竭、致死性卒中、猝死）。 1.4统计学方法应用SPSS 10.0软件进行统计学分析。通过单样本K-S检验观察计量资料的数据分布类型。以传统危险因素如高血压、糖尿病、吸烟史（每天10支超过10年）、冠脉3支病变为协变量，通过Cox比例风险模型分析高sPLA2以及高hs-CRP水平与远期心血管事件的关系并分别计算其相对危险度。计数资料用卡方趋势检验。数据相关性分析采用Spearman Rank相关性检验。设P0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.12年的随访结果 随访2年，共发生心血管事件49例，其中包括冠状动脉血管重建12例、需要住院的复发性心绞痛患者18例、严重心力衰竭8例、急性心肌梗死2例、脑卒中3例、心血管系统疾病致死6例。 2.2Spearmans Rank分析结果sPLA2与hs-CRP呈正相关（r =0.23，P0.05），但sPLA2与年龄、BMI、LDL-C无明显相关性(r分别= -0.17、0.04、0.02，P均0.05)。 2.3sPLA2和hs-CRP各水平组患者的624月的心血管事件发生率见表2 由表2可见，高sPLA2组患者的心血管事件发生率在12月、18月、24月，与低sPLA2组患者比较，差异均有统计学意义(2分别= 6.58、9.32、4.35，P均0.05)；高hs-CRP组的心血管事件发生率在6月、12月、18月、24月与低hs-CRP组比较，差异均有统计学意义(2分别=4.05、8.56、16.41、8.81，P均0.05)。高sPLA2+ 高hs-CRP患者的心血管事件发生率在12月、18月、24月，分别与高sPLA2组及高hs-CRP组比较，差异均有统计学意义(2分别=3.78、10.21、8.78、 4.21、9.66、4.60，P均0.05)。 2.4远期心血管事件在调整了传统危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、冠脉3支病变后，高sPLA2、高hs-CRP和高sPLA2+ 高hs-CRP患者的相对危险度（relative risk，RR）分别为2.76、2.55、3.34。在低LDL-C冠心病患者中，高sPLA2、高hs-CRP及高sPLA2高hs-CRP组患者2年后发生心血管事件的RR分别为2.66、2.77、3.73。 3讨论 近年来，有研究提示，即使低LDL-C的个体仍然有发生冠心病及远期心血管事件的风险8，于是炎症因子逐步受到关注，特别是hs-CRP被认为在动脉粥样斑块的形成和破裂中起到了关键作用。本次研究以0.03g/L为切点7，将冠心病患者分为高hs-CRP组和低hs-CRP组。经过2年随访，两组发生心血管事件的风险在6个月之后开始差异统计学有意义（P 0.05)；调整了相关传统事件危险因素后，提示高hs-CRP为预测远期心血管事件的独立危险因素，这与之前的研究结果一致3。然而，对于冠心病，特别是伴低LDL-C的患者，仅仅观察hs-CRP预测心血管事件是否足够，文献报道较少。 在本次研究中，同时测定了血清sPLA2的水平。sPLA2属于磷脂酶家族的小分子酶类(14 kDa)，存在钙离子依赖性，经白介素-1、肿瘤坏死因子-等9炎症因子的刺激，主要由血管平滑肌细胞和巨噬细胞产生并在体内组织有广泛的分布。它能够水解细胞膜及脂蛋白包括LDL、高密度脂蛋白的磷脂酰胆碱的第2位酰基，产生游离脂肪酸和溶血磷脂胆碱，后者能进一步水解产生其他细胞因子如血小板活化因子、溶血磷脂酸等，从而导致动脉粥样斑块的形成或破裂10。sPLA2还可以水解修饰LDL颗粒，使其更容易进入动脉内膜，这些颗粒经sPLA2修饰后易被氧化，与蛋白聚糖的亲和力增加、在细胞外大量积聚，引起脂质沉积并介导泡沫细胞及粥样斑块的形成有关11。有研究发现在动脉粥样斑块中有sPLA2的高度表达12，且在冠心病特别是急性冠脉综合征患者的外周循环血中明显升高6，提示sPLA2的增高与冠心病及动脉粥样硬化斑块的不稳定有关。在本次研究中所有对象的sPLA2中位数以66.48u/ml为切点，分为高sPLA2组和低sPLA2组，观察各自的心血管事件，两组在12个月之后开始出现统计学差异（P 0.05)，2年后高sPLA2组的事件发生率为38.46，调整了其他传统危险因素后，提示也是冠心病发生远期心血管事件的独立危险因素之一。 另外，本次研究通过Spearmans Rank分析发现sPLA2与hs-CRP呈正相关，推测sPLA2可能在一定程度上反映了冠心病患者的炎症状态。然而，在高sPLA2合并高hs-CRP患者，其心血管事件发生率则明显高于前两者（P 0.05)，随访2年后观察相对危险度，与单因子升高者相比（P 0.05)，大大增加了对心血管事件的预测价值。即使在低LDL-C的冠心病患者，仍然可见到类似的结果，这提示对于冠心病患者，与单独测定hs-CRP相比，联合测定入院时sPLA2及hs-CRP水平将更有助于预测远期的心血管事件。hs-CRP、sPLA2是冠心病及心血管事件独立危险因素的重要补充，在伴低LDL-C的患者，联合测定sPLA2和hs-CRP仍然表现出其重要意义。 由于受到本次研究样本量和观察时间的限制，以及在随访中冠心病二级预防药物的使用未能完全一致，对远期心血管事件的发生可能存在一定的影响，或许使用sPLA2抑制剂能更好阐明其作用机制13。【参考文献】 Ozeren A, Aydin M, Tokac M, et al. 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