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原发纵隔大B细胞淋巴瘤6例报道 作者：王坤宇，童向东，曲家骐，高华，王雪峰 【关键词】 原发纵隔大B细胞淋巴瘤；手术；化疗原发纵隔大B细胞淋巴瘤（Primary mediastinal large Bcell lymphoma，PMBL）少见，约占所有侵袭性淋巴瘤的5%1。为探讨PMBL的临床特点、诊断及治疗，现对我院胸外科1996年7月30日至2005年9月30日收治的6例PMBL患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组患者男性4例，女性2例，年龄21岁58岁，平均年龄41岁。术前均有胸部不适，体征无特异性提示，术前均行胸部X线及CT检查，纤维支气管镜及胃镜检查不常规采用，术前均无病理组织学诊断，按DeVita2分期标准均为期，见表1。1.2 治疗方法1.2.1 手术 2例采用VATS活检术，2例采用纵劈胸骨、右前纵膈肿瘤切除术，1例采用VATS辅助开胸，术中见肿瘤侵及右肺上叶，转为后外侧切口后行右肺上叶切除、右纵隔肿瘤切除术。1例患者术前出现明显的进食梗噎症状，术前检查胃镜下见食管距门齿18 cm40 cm后壁见一巨大黏膜下隆起，术前诊断考虑为食管巨大肿物，肿物起始于食管胸廓入口处，长约20 cm，术中所见肿物位于食管肌层上至胸膜顶，下至食管裂孔，采用三切口中段食管次全切除、食管胃颈部吻合术，手术后经病理证实为PMBL。1.2.2 化疗 术后分别实施了采用CHOP方案（环磷酰胺,羟柔红霉素/阿霉素、长春新碱和强的松）、MACOPB方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、甲氨喋呤、博来霉素、强的松）和CM方案（米托蒽醌、环磷酰胺），1例行术后局部放疗。表1 6例PMBL患者临床资料（略）注：*为术前检查，500 U为异常，*为胸腔镜手术。2 结果术后大体病理见肿块表面呈灰白色，粗糙，切面呈灰白色或灰红色，质软，包膜不完整，与周围组织界限不清。HE染色光镜下见以弥漫增生的瘤细胞及细胞间不同程度的纤维化为特征。瘤细胞间不同程度的纤维化可以表现为较粗的胶原纤维束将肿瘤分隔成较大的结节状，瘤细胞体积较大，细胞浆丰富，常透明或淡染，可见核分裂像。免疫组化结果见表2，LCA为T、B淋巴细胞表达，用于鉴别淋巴瘤和未分化小细胞癌。EMA为标记上皮细胞，用于鉴别癌和淋巴瘤。CD 30有时表达，但通常很弱或不均匀，这与在霍奇金病和间变大细胞淋巴瘤中强烈、一致的表达相反。CD 3表达于所有成熟T细胞表面。CD 15在成熟粒细胞和RS细胞中为强阳性。6例患者无手术并发症发生，平均住院日12 d，平均拔出胸腔引流管时间为3.8 d，化疗未见药物反应。术后随访7个月117个月，目前6例患者均生存，分别为117个月（1996年8月至2006年4月）、52个月（2002年1月至2006年4月）、43个月（2003年10月至2006年4月）、20个月（2004年11月至2006年4月）、8个月（2005年8月至2006年4月）、7个月（2005年9月至2006年4月），无一例死亡，无复发或转移。表2 6例PMBL患者免疫组化结果（略）注：数字为按入院时间的患者编号，空格为未做相应化验。3 讨论1980年Lichtenstein3首次报道了PMBL，后开始逐渐认识其具有独特的临床和病理学特点，1994年欧亚淋巴瘤分类4及1999年WHO分类5将其定为弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large Bcell lymphomas，DLBCL）的一个亚型，但由于病例少，缺乏典型的临床特征，其诊断和适宜的治疗方法选择比较困难，对外科手术在其治疗上的作用缺乏认识。PMBL好发年龄为30岁40岁，男女比例为12，患者常有因纵隔内迅速肿大的肿物致纵隔结构（气管、腔静脉等）受压所引起的症状就诊，这方面较霍奇金病比例高且更严重，临床表现为呼吸困难、咳嗽、女性双侧乳房水肿、声音嘶哑、膈神经麻痹等，可侵及肺、胸膜、心包、骨髓，纵隔外结构受侵袭并不常见，但影像学上与其他纵隔肿瘤无特异性区别。根据DeVita分期标准：期：局限性淋巴结和结外疾病；期：2个或更多淋巴结或局限性结外部位加引流淋巴结（除外下列情况：Karnofsky评分70分；Ann Arbor分期中有B类症状者；肿块10 cm；血清LDH500 U；3个或更多疾病部位）；期：期加任何极差的预后表现。孤立的恶性纵隔肿瘤,单凭临床表现及线影像学特点很难区分,PMBL的术前诊断相对困难，组织病理学为PMBL的诊断的金标准。标本获取则依靠组织活检（包括细针穿刺、组织芯活检）和手术切除。其病理学特点主要为，大体病理：大多位于胸腺位置，肿块表面呈灰白色，粗糙，包膜不完整，与周围组织界限不清；组织细胞学：形态学改变以弥漫增生的瘤细胞及细胞间不同程度的纤维化为特征，但与外周DLBCL无特异的形态学区别7；免疫组化：免疫表型检测：大多数DLBCL表达表面免疫球蛋白(sIg)，通常为IgM，免疫母细胞性和浆母细胞性变型常可表达胞质免疫球蛋白(cIg)，而PMBL不表达sIg，表达B细胞相关抗原CD 19，CD 20，CD 22和CD 79a，CD 15，bcl6，CD 30有时表达，但通常很弱或不均匀，这与在霍奇金病和间变大细胞淋巴瘤中强烈、一致的表达相反8。外科手术的主要作用为明确诊断，一般来说通过活检钳和穿刺针获取的标本很小，使得病理诊断困难，而且组织太少，无法进行免疫组化等分析，外科手术可以通过影像学检查对已经明确病变范围的肿块，采取适宜的手术方法获取足够材料以更好的明确诊断，一般有经纵隔镜、胸腔镜活检术，或经胸骨上部切口，胸骨正中切开，后外侧切口标准开胸肿瘤切除术。手术还可以了解纵隔内结构受侵情况，并能对手术野内可疑之处进行活检，可以帮助选择最佳治疗方法，以及可以帮助确定放疗的部位和范围，而且切除肿瘤并不增加并发症，既可切除肿瘤，减轻肿瘤负荷，又可以通过正确的手术方式使患者得到更好的术后生存状况。对早期病例（、期）经过手术治疗后术后放疗、化疗，常可得到临床上的最大缓解，对晚期患者或影像学上浸润重、手术风险大的患者可采取VATS活检明确诊断后采取其他综合治疗。对于部分放疗、化疗效果不理想，肿瘤压迫重要器官如气管、上腔静脉，危及生命的原发于纵隔的淋巴瘤,可行局部根治或肿瘤大部切除手术,以减轻症状,延长生命。本文中2例术前检查纵隔内肿瘤侵袭重，无完整切除可能，采用VATS活检术，为术后采取正确的后续治疗提供依据。2例采用纵劈胸骨、右前纵隔肿瘤切除术，完整切除肿瘤，减轻肿瘤负荷，提供了明确诊断。1 例采用VATS辅助开胸，术中见肿瘤侵及右肺上叶，转为后外侧切口后行右肺上叶切除、右纵隔肿瘤切除术。1例患者术前出现明显的进食梗噎症状，术前检查胃镜下见食管距门齿18 cm40 cm，后壁见一巨大黏膜下隆起，术前诊断考虑为食管巨大肿物，肿物起始于食管胸廓入口处，长约20 cm，术中所见肿物位于食管肌层上至胸膜顶，下至食管裂孔，采用三切口中段食管次全切除、食管胃颈部吻合术，手术后经病理证实为PMBL，术后实施了4周期的化疗，患者的进食和生存条件得到明显的改善。我们认为及早发现肿瘤，选择性手术治疗加上术后放疗、化疗等的综合治疗可以有效提高PMBL缓解率及生存率。【参考文献】 1 The NonHodgkins Lymphoma Pathologic Classification Project: A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of nonHodgkins lymphomaJ. Blood，1997，89:39093918.2 段德溥，秦文瀚现代纵隔外科学M北京：北京人民军医出版社，2001：261267.3 Lichtenstein AK, Levine A, Taylor OR. Primary mediastinal lymphoma in adultsJ. Am J Med，1980，68:509514.4 Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised EuropeanAmerican classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study GroupJ. Blood，1994，84:13611391.5 Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting Airlie House, Virginia, November 1997J. J Clin Oncol，1999，17:38353849.6 Cheson B, Horning S, Coiffier B, et al. Report of an international workshop to standardize response criteria for nonHodgkins lymphomaJ. J Clin Oncol，1999，17:12441253.7 AbouElella AA, Weisenburger DD, Vose JM, et al. Primary mediastinal large Bcell lymphoma: A clinicopathologic study of 43 patients from the Nebraska lymphoma study