合并右束支传导阻滞急性心肌梗死患者的冠脉病变特征和临床特点.doc

合并右束支传导阻滞急性心肌梗死患者的冠脉病变特征和临床特点【摘要】 目的：探讨合并右束支传导阻滞（RBBB）急性心肌梗死患者的冠脉病变特征和临床特点。方法：急性心肌梗死患者352例，按是否合并RBBB分为两组，其中RBBB组48例，非RBBB组304例，观察急性心肌梗死伴RBBB患者心肌梗死部位及梗死相关动脉的特点、RBBB组和非RBBB组间血清肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）峰值、心功能Killip分级、严重心律失常发生率及住院期间病死率。结果：RBBB组梗死部位多为前壁或广泛前壁，梗死动脉多为前降支近端；RBBB组CK和CK-MB峰值、心功能Killip分级、恶性心律失常发生率、院内病死率均高于非RBBB组（均P<0.05）。结论：急性心肌梗死出现RBBB多提示前降支近端闭塞，梗死面积大，病情重，易发生心衰和恶性心律失常，预后差。 【关键词】 急性心肌梗死；右束支传导阻滞；前壁；前降支近端闭塞许多右束支传导阻滞（RBBB）患者并无心脏病证据，但一些研究表明，心肌梗死时新出现RBBB的患者比原来就存在RBBB的患者的死亡率增高。本研究探讨合并RBBB急性心肌梗死患者的临床特点，以利于临床医师筛选高危患者并给予积极治疗，改善其预后。 1 对象与方法 1.1 对象 选择2004年9月至2008年9月在我院住院治疗的急性心肌梗死患者352例，男209例，女143例，年龄3465岁，平均年龄54.6岁。按是否合并RBBB分为两组，其中RBBB组48例，非RBBB组304例，两组年龄、性别间差异无统计学意义（P0.05）。RBBB组患者中35例行冠脉造影术。 1.2 方法 观察急性心肌梗死伴RBBB患者心肌梗死部位及梗死相关动脉的特点；测定RBBB组和非RBBB组血清肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）峰值、心功能Killip分级，计算恶性心律失常发生率及住院期间病死率。采用DGKC法测定CK和CK-MB值(用日立7170生化仪测定)。 1.3 统计学处理 计量资料用均数标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料行2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 心肌梗死情况 本组病例中急性心肌梗死合并RBBB的发生率为13.6%（48例），RBBB组中前壁心肌梗死91.7%（44例），右室、下壁心肌梗死8.3%（4例），行冠脉造影术的35例RBBB患者冠脉显示闭塞血管均为左前降支，闭塞位置多在近端，且多在间隔支动脉发出前闭塞。 2.2 两组间血清CK及CK-MB峰值比较 RBBB组CK峰值、CK-MB峰值均高于非RBBB组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。表1 两组间血清CK及CK-MB峰值比较 2.3 恶性心律失常发生率及类型 恶性心律失常指短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常，包括室速、室颤、高度或房室传导阻滞、双束支或三分支阻滞。其中RBBB组发生率为16.7%(8例)，其中室速及室颤6例，双束支或三分支阻滞致心脏骤停死亡例；非RBBB组发生率为4.6%（14例），其中室速及室颤例，高度或房室传导阻滞11例。两组恶性心律失常发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），说明RBBB组恶性心律失常发生率高于非RBBB组。 2.4 心功能（Killip分级）比较 RBBB组心衰发生率较非RBBB组高，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。表2 两组心功能（Killip分级）比较 2.5 住院期间病死率 RBBB组为14.6%（7例），非RBBB组为3.9%（12例），RBBB组病死率高于非RBBB组（P<0.01）。 3 讨论 RBBB患者可能没有心脏病证据，这些健康个体出现右束支传导阻滞的原因还不能确定。在急性心肌梗死患者中，RBBB发生率为3%29%1-2，并且常合并左前分支传导阻滞3，多见于冠脉左前降支为主的病变4。合并RBBB的急性心肌梗死患者死亡率很高，30天内病死率为31.6%5。本组研究中急性心肌梗死合并RBBB的发生率为13.6%,合并RBBB的急性心肌梗死患者住院期间死亡率为14.6%。 对于急性心肌梗死患者,采取溶栓治疗还是急诊PCI，是短期和长期预后的重要决定因素。现有的循证医学证据表明，对于急性心肌梗死患者，急诊PCI疗效优于溶栓治疗，与药物治疗相比能够显著减少患者病死率和再次心肌梗死率，同时减少了心力衰竭的发生率。本研究显示急性心肌梗死伴新出现RBBB患者大多为前壁或广泛前壁心肌梗死，病变血管多为前降支，闭塞位置多在近端，梗死面积大，较没有RBBB患者容易发生心功能不全和恶性心律失常，其血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）峰值以及住院期间病死率均明显高于非RBBB的急性心肌梗死患者，因此急性心肌梗死合并RBBB患者为高危人群，临床医师对此类患者应高度警惕，给予积极的再灌注治疗，降低此类患者的危险度，改善其预后。如果RBBB合并左前分支传导阻滞或或房室传导阻滞需考虑存在三分支阻滞的可能，应急诊植入临时起搏器，防止心脏骤停。本病例中有2例患者发生双束支或三分支阻滞致心脏骤停死亡，应引以为戒。【参考文献】 1 Moreno AM,Alberola AG,Tomas JG,et al.Bundlebranch Block in patients with acute myocardial infarction receiving thrombolytic therapyJ.Int J Cardial,1997,61:135.2 钟向红，吴沃栋.急性心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞的临床与预后J.中国急救医学，2006,26(8):567-570.3 Nimetz AA,Shubrooks SJ,Hutter AM,et al.The significance of Bundle branch block complicating during acute myocardial infarctionJ.Am Heart J, 19