启膈散加减治疗非糜烂性反流病32例.doc

启膈散加减治疗非糜烂性反流病32例【关键词】 非糜烂性反流病;启膈散;中医疗法胃食管反流病(gastroesphageal reflux disease,GERD)是指由于胃十二指肠内容物反流入食管引起一系列如烧心、反酸等不适症状的疾病,主要包括非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)和Barrett食管(Barretts esophagus,BE)。其中50%70%的GERD患者表现为NERD1。NERD指由食管酸反流引起GERD的典型症状大于3个月而内镜下无食管炎表现,又称内镜阴性的胃食管反流病(endoscopy negative reflux disease,ENRD)。目前,临床上大多采用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)治疗NERD,但疗效不佳,不如RE的治疗效果2。笔者采用中药复方启膈散随证加减治疗NERD患者,观察治疗前后患者反流症状群的改善程度、食管上皮细胞间隙肿胀(intercellular space dilation,ICSD)等变化情况,探索NERD治疗的可行方案。1 资料与方法1.1 研究对象观察病例来源于2008年1-7月本院门诊患者,共63例,采用随机数字表法分成2组。试验组32例,其中男性13例,女性19例;平均年龄(38.7511.25)岁;32例患者均有烧心症状,反流31例,胸痛21例,反酸23例。对照组31例,其中男性14例,女性17例;年龄(41.1813.79)岁;31例患者均有烧心、反流症状,胸痛23例,反酸22例。2组性别、年龄及临床表现等情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2 纳入标准参照2006年10月三亚中国胃食管反流病共识意见3,所有病例均符合NERD诊断标准,且有烧心、反酸、胸痛等典型反流症状群的患者;内镜检查阴性,未见食管黏膜损害及BE表现,但可见ICSD。1.3 排除标准内镜检查可见食管黏膜损害或其他胃食管病变表现;有严重的基础疾病如心功能不全等;妊娠及哺乳期妇女;中药及PPI类药物过敏;患有严重神经系统疾病。1.4 治疗方法试验组给予启膈散,方剂组成：沙参10 g,茯苓15 g,丹参15 g,川贝母10 g,郁金15 g,砂仁6 g,荷叶10 g,浮小麦6 g。随症加减：胸闷者加瓜蒌15 g、枳壳10 g;嗳气者加旋覆花10 g;反酸严重者加乌贼骨30 g。每日1剂,水煎服,早晚分服,每次150 mL,疗程1个月。对照组给予奥美拉唑20 mg,每日2次(早餐前及晚餐前1530 min)口服,疗程1个月。1.5 观察指标症状指标：主要观察患者用药后反流症状群,即烧心(胸骨后烧灼感)、反流(胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉)、胸痛、反酸4个主要症状的改善情况。内镜指标：疗程结束1周后于高分辨率内镜检测治疗后ICSD改善情况。1.6 疗效标准痊愈：临床症状基本消失;显效：症状明显改善;有效：症状有所改善;无效：症状无明显改善。1.7 统计学方法采用SPSS15.0统计学软件,计数资料应用2检验,等级资料应用Ridit分析,检验标准=0.05。2 结果2.1 2组临床症状改善情况比较(见表1)表1 2组NERD患者临床症状改善情况比较(例)注：2组比较,P<0.012.2 2组治疗后食管上皮细胞间隙肿胀情况比较治疗后试验组内镜下未见ICSD 26例,与对照组(21例)比较,2组差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。表2 2组NERD患者治疗后ICSD情况比较(例)注：2组比较,2=1.516,P=0.218>0.053 讨论目前尚无公认的NERD定义,一般是指具有典型的GERD症状,但内镜下食管黏膜未见明显损害。Calabrese等4研究表明,高分辨率内镜下可见NERD患者ICSD,间隙平均增大0.74 m,可作为NERD食管损伤的重要指标。ICSD亦可作为细胞旁渗透性增加的一个形态学标志,可解释内镜阴性患者烧心症状的发生。西医对于NERD的治疗仍首选PPI类药物,但疗效相较于RE患者不佳。Dean等5回顾性系统评价指出,经PPI类药物治疗4周后,烧心得到充分控制比完全缓解的多,而RE患者疗效显著高于NERD患者,NERD患者服用PPI后的疗效相对不佳。NERD主要症状为烧心、反酸等,根据其临床症状,可归属中医学“胃脘痛”、“胸痛”、“噎嗝”、“反胃”、“嘈杂”等范畴。素问?至真要大论中即指出,“诸呕吐酸皆属于火”、“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”、“厥阴之复甚则入脾,食痹而吐”,王冰注解“食痹,谓食已心下痛阴阴然,不可名也,不可忍也,吐出乃止,为胃气逆而不下流也,食饮不下,入而复出,肝乘脾胃”提出了本病与脾、胃、肝密切相关。本病多因饮食不节,如嗜食酒浆、偏啖辛辣食物等,脾胃运化失常,或情志所伤,肝失疏泄,横逆犯胃,胃气上逆,泛于食道,致气机阻滞而发病。肝气郁滞,日久可化火伤阴、生痰,痰气交阻,痰热互结,胃阴亏耗,食道干涩,亦可伤及血分,出现痰瘀互结。因此,本病与肝失疏泄、脾胃失运密切相关,以痰气、痰瘀互结为主要病理基础。治疗当化痰解郁润燥为主。启膈散由沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁、荷叶蒂等组成,其中沙参滋胃阴,为君;川贝母开郁、下气、化痰,茯苓健脾补中,郁金、丹参活血散瘀、行气解郁,四药共助沙参润燥解郁为臣;砂仁、荷叶蒂醒脾和胃、行气下行为佐;浮小麦益气清热为使。诸药相伍,甘寒濡润、化痰解郁。本观察结果显示,试验组烧心、反流、胸痛、反酸症状的有效率分别为96.88%、93.55%、91.30%、86.36%,与对照组相比,差异均有统计学意义(P<0.01);但ICSD与对照组相比并无明显差异(P>0.05),表明启膈散虽对内镜下食管细胞间隙超微结构的改变与PPI类药物尚无明显差别,但可以有效缓解NERD患者的临床症状,较PPI类药物明显改善。因此,在临床上对NERD患者,可采用启膈散加减治疗。在今后的研究中可进一步深入探讨启膈散治疗NERD的作用机制。【参考文献】 1 Papa A, Urgesi R, Grillo A, et al. Pathophysiology diagnosis and treatment of nonerosive reflux diseaseJ. Minerva Gastroenterol Dieto,2004,50(3)：215-226.2 胡品津.非糜烂性反流病研究的现状J.中华消化杂志,2005,25(1)：54-55.3 林三仁,许国铭,胡品津,等.中国胃食管反流病共识意见J.胃肠病学, 2007,12(4)：233-239.4 Calabrese C, Fabbri A, Bortolotti M, et al. Dilated intercellular spaces as a marker of oesophageal damage：comparatibe results in gastro-oesophageal reflux disease with or without bile refluxJ. Aliment Pharmacol Ther,2003,18(5)：525