后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤手术.doc

后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤手术 作者：吴松江，孙方浒，张显军，张文刚，俞洪元【摘要】 目的 ：探讨后腹腔镜下保留肾单位治疗肾肿瘤的方法。方法：后腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾脏肿瘤患者12例，其中肾细胞癌6例，肾错构瘤6例。肿瘤直径2.03.7 cm，平均2.7 cm。结果：12例手术均成功，手术时间60210 min，平均115 min。术中出血25150 mL，平均106 mL。肾蒂血流阻断时间1843 min，平均28 min。术后住院47 d，平均5.7 d。6例肾细胞癌术后切缘均为阴性。术后随访618个月，平均11.3个月，复查B超及CT未见肿瘤残留及复发，静脉尿路造影（IVU）提示患侧残肾显影良好。结论：后腹腔镜保留肾单位肾肿瘤手术，具有创伤小、出血少、住院时间短以及术后恢复快等优点，是替代开放手术治疗小的肾肿瘤的安全方法。 【关键词】 腹腔镜；保留肾单位手术；肾肿瘤随着腹腔镜技术的发展，保留肾单位的手术已在国内外初步开展，有报道称近期效果良好，其治疗效果与开放性手术相当，并且具有创伤小、恢复快、住院时间短等明显优势，可能成为替代开放手术的重要微创术式。2005年2月至2008年2月，我们采用后腹腔镜技术保留肾单位肾脏部分切除术治疗肾脏实体性肿瘤患者12例，并采用自制的肾蒂阻断装置控制肾蒂，手术均取得成功，近期效果满意。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组12例患者，其中男7例，女5例；年龄3369岁，平均49岁。肿瘤位于左侧8例，右侧4例；肾中上极3例，肾中部外侧共6例，肾下极3例。2例有患侧腰酸胀感，8例为体检时发现，术前均经B超、CT和（或）MRI等检查，诊断为肾癌或疑为肾癌。肿瘤直径2.03.7 cm，平均2.7 cm。术前化验肾功能正常，常规行IVU检查患肾及对侧肾显影良好。1.2 手术方法患者术前常规准备，静脉注射预防性抗生素。气管插管全麻，健侧卧位，稍垫高腰桥。采用3孔法建立腹膜后腔1，即先于腋中线髂脊上12 cm（A点）插入10 mm Trocar，由此套管置入自制水囊，注水400600 mL后放出水并取出水囊。腹膜后腔充二氧化碳，并维持于15 cmH2O；在腹腔镜直视下，分别于腋后线12肋下（B点）及腋前线与B点水平（C点）置入10 mm及5 mm的Trocar；沿腰大肌表面于肾脂肪囊外分离至肾蒂，游离出肾动脉，于肾动脉上以哈巴狗钳阻断肾动脉。由于哈巴狗钳在操作过程中有脱落的可能，并且缝合好肾切口后松开观察出血不方便，我们便自行设计了肾蒂阻断套件。在观察镜直视下于腋后线平脐水平再放置一个5 mm的Trocar（D通道），于该通道放入直径约2 mm的光滑的棉线作为血管束带，一线头留在体外，将该棉线一端绕过肾蒂后从D通道引出，将该棉线的两端穿过一直径5 mm、长约25 cm的空心塑料管（可以在铁丝引导下），夹住两个线端，将空心塑料管推向肾蒂旁，阻断肾蒂，开始计时。分离肿瘤部位肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙，充分显露肿瘤部位，在距肿瘤边缘约0.51 cm处用电凝钩切出手术边缘做标记。这时先夹闭肾动脉，使肾缺血，收紧棉线将塑料管向肾蒂推紧阻断肾蒂，抓钳抓住并提起肿瘤表面的组织，剪刀沿标记边缘剪开，剪下肿瘤及部分肾组织。用止血纱布填压创面并“8”字缝合固定。松开肾蒂阻断，观察创面，如有出血，加缝止血，创面喷生物蛋白胶。用标本袋将标本取出体外，腹膜后置引流皮管一根，关闭切口。术后留置切口皮管2 d，留置导尿24 h，绝对卧床休息72 h。1.3 结果12例手术均成功，手术时间60210 min，平均115 min。术中出血25150 mL，平均106 mL。肾蒂血流阻断时间1843 min，平均28 min。术后住院47 d，平均5.7 d。术后病理检查报告：6例为血管平滑肌脂肪瘤，6例为肾细胞癌（其中透明细胞癌5例，颗粒细胞癌1例），切缘均为阴性。术后均获随访618个月，平均11.3个月，复查B超及CT未见肿瘤残留及复发，IVU提示患侧残肾显影良好。无尿漏、继发出血等严重并发症。2 讨论经过长期研究发现，直径小于4 cm的肾癌行保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS），其无瘤生存率与根治性肾切除相同2，为NSS治疗小体积肾癌的推广应用奠定了基础。随着腹腔镜手术的发展，现已可用于NSS，因其创伤小、恢复快、手术效果好等优点，目前已在国外逐渐开展，国内亦有开展，但尚处于起步阶段。Gill等3通过多中心回顾性分析研究，比较腹腔镜保留肾单位手术(LPN)与开放保留肾单位手术（open par-tial nephrectomy，OPN），发现腹腔镜组术中出血量少于开放组，术后住院时间、体力恢复情况明显好于开放组，近期效果良好，而LPN组术后肾功能及对肿瘤的治疗效果与OPN组相当。同样Lane等4报道LPN和OPN的5年随访结果，在肾功能及肿瘤学方面无明显差别。LPN有经腹膜腔内和经腹膜后腔两种途径。经腹膜腔内入路，操作空间较大，解剖标志明确，立体感强，可降低操作难度，但其易受腹腔手术及感染史的限制，有潜在腹腔脏器损伤、感染、肿瘤腹腔种植的风险。经腹膜后腔入路，具有对腹膜腔脏器干扰小、不受腹腔黏连等因素的影响，也符合泌尿外科医生开放手术的习惯，其缺点是空间狭小，解剖标志不清，人工建立的操作空间结构表面不平整，对手术技术的要求更高。本组病例均采用了我们比较熟悉的经腹膜后腔入路，刚开始选择的病例都是肿瘤直径小于3 cm，随着经验增多及技术提高，我们也选择3 cm以上的病例。 LPN术中对出血的控制是实施LPN术的最基本的前提，阻断肾蒂LPN术目前已被广大临床医生所接受5-6。Gettman等7报道，在不阻断肾蒂下的LPN术虽可避免对肾实质热缺血的影响，但我们认为这样做使术中出血量增加，手术视野模糊不清，甚至因无法控制的大出血必须中转开放手术。有学者应用无损伤钳（哈巴狗钳）钳夹肾蒂控制出血，但有报道称在肿瘤切割时因无损伤钳滑脱致无法控制的严重出血，被迫中转开放手术6。本组病例开始3例亦采用此法阻断肾动脉，后因担心哈巴狗钳术中滑脱而自行设计肾蒂阻断装置，经过9例临床验证，可快速、安全地阻断肾蒂。在阻断肾蒂前选夹闭肾动脉，使肾内血内流，这样操作可在基本无血的状态下进行，从而使肿瘤和正常组织的边界清晰可见，更能确保切缘的阴性。另外，我们将肾蒂阻断装置置于位于腋后线约平脐水平的套管内，对切除肿瘤的操作基本无影响。本组12例均借鉴国内外大多数学者的方法6，8，采用剪刀锐性切除带肿瘤的部分肾实质。手术切面干燥清洁，切除范围清晰可见，可确保肿瘤的完整切除；并可缩短肿瘤切除时间（通常在3 min内），减少肾实质的热缺血时间，更好地保护残肾功能。国内外有些学者采用单极电刀、双极电刀、超声刀切除肿瘤，希望能利用高温电凝或者超声刀封闭肾血管以达到止血。而我们认为肾血管丰富，血液灌注量大而压力高，上述方法不能达到确切的止血目的，并且电刀及超声刀切割时会产生大量的烟雾及水雾，妨碍视野，切面亦不平整，影响切面的观察；同时，其切割速度较慢，延长了热缺血时间。创面的处理方法很多，有生物蛋白胶喷洒、电凝氩气烧灼等。我们认为这些方法复杂、手术时间长、止血不完全，有些方法还可能损伤创面的大量肾细胞。国内外大多数学者普遍认为缝合创面仍是比较安全可靠的止血方法6，9-10。国外有学者用可吸收夹将缝合的线头固定来代替打结，以减少手术时间及肾热缺血时间6。我们的体会是，肾脏因缺血而比较柔软，容易缝合，我们采用的0号可吸收线全层“8”字缝合肾切口，打结勿需太紧，待肾恢复血供后，因肾脏充血使缝合线进一步收紧，效果确切，均一次成功。本组病例肿瘤均为外生性，术中未损伤至集合系统。若发生损伤，可用腔内吻合技术封闭集合系统，并静脉推注美蓝和速尿检查有无漏尿9，11。减少肾缺血时间是保护肾功能最有效的手段，一般认为热缺血时间在30 min内对肾脏无明显影响。近期，一项对孤立肾猪模型的实验研究显示，LPN的热缺血时间可以耐受到90 min12，其原因可能是气腹对肾实质的保护作用12，但其结果是否适用人类，有待于进一步研究。近年来，随着腹腔镜器械的发展及止血新手段的出现，腹腔镜技术在保留肾单位的肾肿瘤治疗中有了巨大的发展。我们所采用的手术方法没有特殊器械及设备限制，可以在大多数开展腹腔镜技术的医院中应用。【参考文献】 1孙方浒, 张文刚, 朱汝建, 等. 后腹腔间隙的改进及临床应用J.中国微创外科杂志, 2008, 8(10):901-903.2Krejci KG, Blute ML, Cheville JC, et al. Nephron-sparingsurgery for renal cell carcinoma: clinicopathologic featurespredictive of patient outcomeJ.Urology, 2003,62(4):641-646. 3Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. Comparison of 1,800laparoscopic and open partial nephrectomies for single re-nal tumorsJ. J Urol, 2007,178(1):41-46. 4Lane BR, Gill IS. 5-Year outcomes of laparoscopic partialnephrectomyJ. J Urol,2007,177(1):70-74. 5Wright JL, Porter JR. Laparoscopic partial nephrectomy:comparison of transperitoneal and retroperitoneal approa-chesJ.J Urol,2005,174(3):841-845. 6Hacker A, Albadour A, Jauker W, et al. Nephron-sparingsurgery for renal tumours: acceleration and facilitation ofthe laparoscopic techniqueJ. Eur Urol,2007,51(2):358-365. 7Gettman MT,Bishoff JT,Su LM,et al. Hemostatic laparos-copic partial nephrectomy: initial experience with theradiofrequency coagulation-assisted techniqueJ. Urology,2001,58(1):8-11. 8Gill IS, Colombo JR Jr, Frank I, et al. Laparoscopic partialnephrectomy for hilar tumorsJ.J Urol, 2005,174(3):850-854.9余大敏,张大宏,陈先全,等. 腹腔镜保留肾单位手术的实验与临床研究J. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27(8):530-532. 10董隽,高江平,徐阿祥,等. 后腹腔镜保留肾单位手术26例报告J. 临床泌尿外科杂志, 2007, 22(3):165-166,168. 11Zorn KC, Gong EM, Orvieto MA, et al. I