后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中CO2气腹对心肺肾功能的影响.doc

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中CO2气腹对心肺肾功能的影响 作者：周萃星, 严春寅, 黄玉华【关键词】 腹腔镜; 肾上腺肿瘤切除术; CO2气腹; 心肺功能; 肾功能腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy，LA)在肾上腺外科领域已取代传统的开放手术而成为金标准，以对机体创伤小、对患者生理状况干扰小、术后恢复快、痛苦少等优点，在泌尿外科得到广泛开展。但后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中CO2气腹对心肺肾功能的影响报道较少。为探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中CO2气腹对心肺肾功能的影响，我们于2008年2月至2009年9月对本院行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术50例患者的术前、术后心肺肾功能变化进行观察，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组50例，男34例，女16例，年龄3578岁，平均(55.610.3)岁。术前均经超声、CT或MRI等证实为肾上腺占位性病变，同时内分泌功能检查诊断。原发性醛固酮增多症25例，皮质醇增多症9例，嗜铬细胞瘤16例，其中右侧32例，左侧18例，均为单侧。术前排除有高龄、高危和心肺功能不 全的病例，选择的患者心肺肾功能均在正常范围内。1.2 方 法气管插管静吸复合全麻，人工CO2气腹压力1.733.89 kPa，平均(2.611.22) kPa，气腹持续时间平均(2.21.3) h。手术过程顺利，未有延时，术中均无严重并发症。术前1天及术后第1天、第3天分别抽取患者周围静脉血2 ml，动脉血1 ml，检测患者心肺肾功能：乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、心型肌酸激酶(CKMB)，氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、碳酸氢根(HCO-3)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)。1.3 统计学处理应用SPSS13.0统计学软件。采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果50例术前心肺肾功能检查指标均在正常范围内，术后第1天、第3天各项检查指标的均数也都在正常范围。术前和术后第1天、第3天的各组均数之间的差别无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术50例手术前后心肺肾功能的变化3 讨 论自1992年Gagner等1首次报道腹腔镜肾上腺切除术以来，该术式得以迅速开展，因与开放肾上腺切除术(open adrenalectomy，OA)的治疗效果类似，但同时拥有出血量少、创伤小、术后恢复快等优点，逐步成为肾上腺外科治疗的标准术式。行腹腔镜手术时为了扩大视野，充分显露组织，需使用人工气腹。CO2因其无色无味，非易燃性，不助燃，在血液中的溶解度高，不易形成气栓，已成为腹腔镜气腹时使用的标准气体2。但腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中CO2气腹对心肺肾功能的影响报道较少。Mutoh等3报道认为腹腔镜切除肾上腺腺瘤引起的全身炎症反应综合征(SIRS)发生概率比开放性手术低，差异具有统计学意义，说明腹腔镜手术对机体产生的创伤作用较轻。本组结果表明后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中CO2气腹不会引起机体心肺肾功能的明显改变，对心肺肾功能的影响较小。腹腔镜手术中CO2气腹是人为造成的应激状态，可引起机体对CO2的吸收，可表现为腹内压增高、高碳酸血症、心率增快、心排出量减少、呼吸性酸中毒等4。但有研究表明，后腹腔镜手术中CO2气腹对气道压、腹内压、胸膜刺激和血管活性物质如儿茶酚胺的释放、交感神经兴奋的影响较小，对血流动力学的反应较轻5。与此同时，后腹腔镜手术减少了对腹腔脏器的干扰，对机体免疫功能影响小，引起的机体应激和炎症反应也较轻。因此后腹腔镜手术中CO2气腹不会引起机体呼吸、循环等功能的明显改变。本组病例中，9例患者术后第1天PaO2降低，6例患者术后第1天PaCO2升高均超出正常范围，说明CO2气腹可造成机体内环境紊乱。有研究认为 CO2气腹可引起胸膜腔内压升高和肺泡张力下降，导致肺血管阻力升高，肺泡通气量减少，生理无效腔增加以及通气/血流(V/Q)失调，影响肺的通气功能，发生肺部并发症和高碳酸血症6。对原先有心肺疾患的患者可能会加重原有的呼吸功能障碍，因此要注意手术后对患者呼吸功能的影响，预防高碳酸血症的发生7，密切监测呼吸的各项参数。5例患者术后第1天的乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)也升高超出正常范围，可能与LDH,CK存在于骨骼肌细胞，后腹腔镜手术引起的骨骼肌损伤有关。有文献报道，CO2的吸收可能与心脏前后负荷有一定关系，可导致心率加快，血压升高，有诱发心率失常或冠状动脉痉挛的可能8，因此对原有循环系统疾患的患者仍需加强心功能的监测。另外，本组也表明CO2气腹对患者手术前后肾功能的改变无明显影响，这也和McDougall等9的实验观察结果一致，表明肾功能未有持久性的损伤或短暂的组织学改变。随着腹腔镜技术的日益完善，腹腔镜肾上腺手术的适应证日渐增多。为了提高腹腔镜手术的安全性，减少患者手术风险以及术后的并发症，CO2气腹环境对机体的影响也需要被重视。本组研究发现，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术中CO2气腹不会引起患者机体心肺肾功能的明显改变，对手术患者术后呼吸、循环等功能影响不大。后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是针对肾上腺疾病较合适的手术方式。【参考文献】 1 Gagner M, Lacroix A, Bolt E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytomaJ.N Engl J Med，1992，327(14)：1033.2 刘格琳，刘俊英.腹腔镜手术中CO2气腹对机体的影响J.河南科技大学学报，2005，23(1)：79-80.3 Mutoh M，Takeyama K，Nishiyama N，et al.Systemic inflammatory response syndrome in open versus laparoscopic adrenaleetomyJ.Urology，2004，64(3)：422-425.4 袁如玉.腹腔镜手术中气腹对循环功能的影响J.中国中西医结合外科杂志，2005，11(3)：271-273.5 Atallah F，BastideHeulin T，Souli M,et al.Haemodynamic changes during retroperitoneoscopic adrenalectomy for phaeochromocytomaJ.J Surg Br J Anaesth，2001，86(5)：731-733.6 官正东，朱广球，狄华君.腹腔镜手术腹内压升高对呼吸系统的影响J.实用医学杂志，2005，21(18)：2020-2021.7 包延丽.腹腔镜手术中CO2气腹对呼吸功能的影响J.中国微创外科杂志，2008，12(8)：1142-1143.8 李增运，张鸿飞，杨立显，等.上、下腹部腹腔镜全麻手术中血流动力学及呼吸变化J.实用医学杂志，2006，22(18)：214