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原发性腹膜后肿瘤外科治疗分析 【摘要】 目的 探讨腹膜后肿瘤的诊断与治疗方法。方法 回顾总结50例原发性腹膜后肿瘤诊断治疗情况。结果 本组50例原发性腹膜后肿瘤，CT诊断腹膜后肿瘤准确率达85%以上，B超诊断准确率为50%左右。手术是治疗腹膜后肿瘤最有效的办法，本组良性肿瘤切除率为87%，恶性肿瘤切除率为51%。结论 腹膜后肿瘤CT检查具有重要价值，应作为首选。对已确诊或未确诊均应尽早手术，对不能切除的肿瘤，应力争做部分切除。对复发的病人，应积极争取再次手术。根据病理类型，采用相应的放疗或化疗，以延长病人的生存时间，降低复发率。 【关键词】 腹膜后肿瘤;诊断;治疗 Diagnosis and treatment analysis of 50 cases of primary retroperitoneal tumor 【Abstract】 Objective To evaluate the diagnosis and treatment of PRT.Methods It is reviewed summarized the conditions of 50 PRT cases under diagnosis and treatment.Results In this group of 50 PRT cases,the accuracy rate of CT diagnosis PRT is above 88%,and that of BUS is about 50%.Operation is the most effective way to treat PRT.In this group,the resect rate of benign tumor is 86% and that of malignant tumor is 36% and the total resect rate is 51%.Conclusion The CT diagnosis for PRT is of great value and be first on the list of examination means for PRT.And either certainly diagnosed or uncertainly diagnosed cases should be operated as soon as possible.In the tumor which cannot be cut off to be excised partly and for the cases of recurrence to be operated for a second time.After operation adoption the correspondence with radiate cures or chemical cures according to the pathological type so as to extend the patients life and to reduce the recurrence rate. 【Key words】 retroperitoneal neoplasms;diagnosis;treatment 原发性腹膜后肿瘤比较少见，国内报道约数百例。我院19802004年间共收治经手术证实的50例，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组50例，男20例,女30例；年龄最小8个月，最大68岁;病程2年以上7例，12年以上10例，6个月1年18例，6个月以内15例。其中属肿瘤复发3例。主要临床表现：腹痛伴有腹部肿块40例，仅有包块而无任何临床症状者10例，伴有双下肢疼痛3例，上消化道出血1例，发热3例，贫血9例，不完全性肠梗阻2例。 1.2 诊断 术前确诊为腹膜后肿瘤36例（72%），诊断为脾肿瘤2例，胃癌并出血1例，胆囊炎1例，胆囊癌1例，卵巢肿瘤4例，回盲部肿瘤1例，直肠癌1例，肝肿瘤2例，肠系膜囊肿1例。 1.3 术前检查 CT检查30例，确诊为腹膜后肿瘤27例，符合率为90%，提示肝癌1例，肾肿瘤1例，回盲部肿瘤1例，直肠肿瘤1例。B超(BUS)检查32例，提示腹膜后肿瘤16例，符合率为50%，提示脾肿瘤2例，卵巢肿瘤4例，肝肿瘤2例，仅提示腹腔肿块8例。钡灌肠8例，提示直肠癌1例，提示肠道外肿瘤4例，未发现异常3例。上消化道钡餐11例，提示胃底外压性肿块4例，胃肠道肿瘤3例，未发现异常4例。肾分泌造影8例，均未发现异常。 1.4 治疗方法 50例病人全部施行剖腹探查术，良性肿瘤15例,肿瘤全切除13例（87%），仅做肿瘤部分切除2例。恶性肿瘤35例,单纯肿瘤全切除13例，连同受累脏器切除5例（51%）,其中肿瘤连同左肾切除1例，连同受累肠段切除3例，连同膀胱部分切除1例。因重要血管受侵犯仅做肿瘤部分切除4例。因肿瘤巨大侵犯广泛，仅做病理取材活检10例，其中腹腔广泛转移2例。3例复发病人切除1例。 1.5 结果 术后随访到40例：良性肿瘤无复发，仅做部分切除1例术后4年肿瘤恶变转移死亡。恶性肿瘤完整切除的15例中，随访到11例，分别生存27年。仅做部分切除和未能切除的随访到8例，分别在317个月内死亡。 1.6 病理分类 良性肿瘤15例（30%），恶性肿瘤35例（70%）见表1。肿瘤最大为50cm45cm30cm，重达6kg，最小为6cm6cm，肿瘤直径平均为18cm。 表1 50例患者病理分类情况 2 讨论 2.1 原发性腹膜后肿瘤的发病学与诊断 腹膜后肿瘤比较少见，它具有组织来源多，病理分类复杂，症状表现各异，诊断较为困难，手术切除率低，而复发率高等特性。原发性腹膜后肿瘤不包括腹膜后器官的肿瘤和转移性肿瘤，仅包括来自腹膜后脂肪组织、疏松结缔组织、肌肉、血管神经淋巴组织以及胚胎期残留组织的肿瘤，种类繁多。腹膜后肿瘤大多数为恶性肿瘤，国内外报道为80%左右1，2，王建军3报道为62.5%。本组病理类型也是多种多样，组织来源广泛，其中恶性肿瘤35例，占70%;良性肿瘤15例，占30%。较文献报道略低。原发性腹膜后肿瘤较少发生远处转移，本组仅2例腹腔内广泛转移（1例成神经细胞瘤，1例恶性神经鞘瘤），其转移率为5.7%左右。原发性腹膜后肿瘤早期诊断仍较困难，后腹膜间隙宽大，位置深在，容积大，给肿瘤生长以充分余地，肿瘤早期不易被发现，亦无特殊的临床表现，随着肿瘤生长，直到侵犯邻近器官或出现压迫症状时才被引起注意，故大多数病人就诊时已属晚期。本组病程最短1个月，最长3年，均以腹部肿块（100%），腹痛（85%）为主要症状，很多病人是自己发现腹部肿块又无任何不适，直至出现症状后才就诊，致使病人错过早期诊断和检查的机会。还有部分病人因长期在基层医院误诊而耽误治疗。本组有1例因长期上腹部疼痛按胆囊炎治疗，有2例因肿瘤压迫引起双下肢疼痛水肿，长期按风湿病治疗。本组术前诊断为腹膜后肿瘤者36例，确诊率为72%，以文献报道64.84接近。为了做到早期明确诊断，减少误诊，应重视病史的详细询问和体格检查，对可触及腹部肿块的病人应常规做膝胸位检查，只要在两侧腹部检查出较固定的肿块都可拟诊为腹膜后肿瘤，尤其是小儿。 2.2 选择合理的辅助检查 CT检查对早期发现腹膜后肿瘤有极大的诊断价值。杨富全报道CT检查准确率为775。它能准确地显示肿瘤的位置与邻近器官的关系，具有较高的分辨率，不同的病理组织在CT清晰的图像上能反映出不同特征，还能直接观察到肿瘤形态及周围组织的改变，它能发现腹膜后间隙2cm以上的肿瘤，能早期发现90%以上没有临床症状的腹膜后肿瘤，还能鉴别肿瘤的良恶性，并能协助分辨肿瘤的病理类型，并可作为术后随访是否复发的重要手段。所以CT是目前诊断腹膜后肿瘤最为有效的手段之一。B超对诊断腹膜后肿瘤有较重要意义，它能显示腹膜后脏器及结构等，具有检查方便、无痛苦、无创伤、价格低、可反复检查等优点。本组B超准确率为50%。消化道X线钡餐可以了解肿瘤与周围脏器的关系，可发现胃肠道有无受压、狭窄、胃肠道壁是否僵硬及胃肠道向前移位等，还可以发现胃肠道黏膜有无破坏、充盈缺损等。通过X线可以发现密度增高及骨骼影、钙化影等，并可排除椎体病变。笔者曾遇1例右下腹肿块的病人，B超提示腹膜后肿瘤，经腹部X线平片发现为脊柱结核所致寒性脓疡，最后手术证实。泌尿系造影可显示肾或输尿管的移位、受压及排泄情况，并能排除肾肿瘤。 2.3 原发性腹膜后肿瘤的治疗 手术切除是唯一可能根治的方法，但腹膜后肿瘤切除率较低，特别是恶性肿瘤切除率更低。本组良性肿瘤切除率为87%，恶性肿瘤切除率为51%。杨维良等6报道恶性肿瘤切除率为35.9。不能切除的主要原因是肿瘤巨大或肿瘤与大血管的粘连，和（或）侵犯脏器广泛而不能切除。为提高切除率和治愈率，笔者体会：（1）早期手术探查，术前准备尽可能短而快，对不能确诊的病人不必等到确诊后手术；（2）术前充分准备及评估手术难易程度，常规做胃肠道准备及消化道吻合、血管缝合等器材的准备，准备足够的血液；（3）手术经腹部切口，切口要足够大，以便充分暴露，必要时可附加其他切口；（4）力争行肿瘤切除，肿瘤的大小不是决定能否切除的标准，应试行分离，特别是有包膜的良性肿瘤。笔者曾切除8例巨大腹膜后肿瘤，肿瘤上至膈下，下至盆腔，几乎占据整个腹腔，经试行分离后完整切除，肿瘤重达46kg。另1例腹膜后巨大畸胎瘤，上至肝下，下至盆腔，腹腔动静脉被推向腹前壁，肝脏明显向上移位，经试行分离完整切除，肿瘤为50cm40cm30cm。对不能切除的肿瘤，为了减轻压迫，解除梗阻，可行肿瘤大部分切除或部分切除，特别是良性肿瘤；（5）对侵犯邻近脏器的肿瘤，可连同受累脏器切除，如胃、肠、脾、胰、肾等等；（6）对不能切除的肿瘤应常规取材活检，为术后选择放疗或化疗提供参考，以延长生存时间；（7）对切除肿瘤的病人，应定期随访复查，对复发的病人应持积极态度，争取行再次或多次手术切除；（8）对腹膜后肿瘤的切除，医师的切除成功率有较大差别，应到大医院安排有丰富手术经验的医生进行手术，以提高腹膜后肿瘤的切除率。 【参考文献】 1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学,第5版.北京:人民卫生出版社,1992,978. 2 曾宪九(译).克氏外科学,第11版