哮喘日志与肺通气功能对应监测在支气管哮喘中的应用.doc

哮喘日志与肺通气功能对应监测在支气管哮喘中的应用 作者：李有香，鲁晓花，侯瑞莲【摘要】 目的 以现行的哮喘病情分级为对照，探讨哮喘日志与肺通气功能对应监测在支气管哮喘(简称哮喘)治疗中的价值。方法 入组的137例哮喘患者进行现行分级评估后，进入最少每天5次的哮喘日志和肺通气功能对应监测，对所获得的临床资料进行统计学处理和综合分析。结果 完成监测的126例患者中，仅有61例(48.41%)可按支气管哮喘防治指南进行分级。发现了症状感知敏感者27例(21.43%)，症状感知迟钝型33例(26.19%)。结论 哮喘日志与肺通气功能对应监测不仅可准确地评价哮喘的病情严重程度，还可发现症状感知偏差的哮喘患者。 【关键词】 支气管哮喘;病情严重程度;哮喘日志;肺通气功能;对应监测ABSTRACT: Objective To explore the value of asthma journal and corresponding monitoring of pulmonary ventilation function in treating bronchial asthma with the existing classification of asthma severity as control.Methods After 137 patients with bronchial asthma were evaluated according to the existing grades, they kept asthma diaries and received corresponding monitoring of pulmonary ventilation function at least 5 times per day, and all of the above clinical data were analyzed by relevant statistical methods.Results Among the 126 patients who completed monitoring, only 61 (48.41%) patients could be graded by the Guide for Prevention and Treatment of Bronchial Asthma; 27 (21.43%) patients felt sensitive while 33 (26.19%) ones felt insensitive.Conclusion The corresponding monitoring can not only accurately evaluate the severity of patients bronchial asthma condition, but also detect those patients with deviated symptom perception.KEY WORDS: bronchial asthma; severity of patients condition; asthma journal; pulmonary ventilation function; corresponding monitoring哮喘是一种严重危害人群健康的疾病。哮喘的长期治疗方案要以患者病情严重程度为基础,根据其控制水平级别选择适当的治疗方案,制定哮喘防治计划,定期随访与监测1。然而，根据国际或国内颁布的指南，仅可以使部分哮喘患者得到较好的临床控制，治疗上的进步并没有降低哮喘患者的整体死亡率2。我们想到患者的治疗依从性、病情严重程度评估的准确性、对特殊类型哮喘的认知水平、患者对症状感知偏差都是影响哮喘临床控制的原因。鉴于上述情况，我们对来本院诊治的哮喘患者的筛选纳入哮喘日志与肺通气功能的对应监测研究。以现行的哮喘病情分级为对照3，探讨哮喘日志与肺通气功能对应监测在哮喘治疗中的应用价值，以求能更准确的评价哮喘患者的病情严重程度，识别出症状感知偏差的哮喘患者，提高哮喘患者的临床控制率，降低死亡率4。1 对象与方法1.1 研究对象 受试者为来我院就诊的部分哮喘患者，告知研究目的，填写知情同意书。137例患者均符合国内2008支气管哮喘防治指南的诊断标准5。其中男63例，女74例，平均年龄31.7岁(范围665岁)，平均病程9.5年(范围3个月29年)。文化程度从小学到博士。对哮喘急性发作期的重度、危重患者不作为研究对象。1.2 肺通气功能的监测方法 肺通气功能监测采用意大利产的Fony PX便携式肺功能测量仪三台，分别编号A、B、C。A作为标准仪，用于校正其他两台仪器，每位患者固定用一台肺功能仪，在监测前让受试者用标准肺功能仪和其固定的肺功能仪测定肺功能，要求两台仪器测定的最大呼气流量(peak expiratory flow, PEF)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)和第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)的误差小于5%，确保仪器所提供的数据准确可靠，每次最多监测2位患者。各项肺功能指标存储于个人档案中。1.3 哮喘日志的内容 每天有5个必须检测时间，即530、930、1330、1730、2130，各由3部分构成：哮喘的自觉症状及其严重程度记录表;哮喘对活动和睡眠的影响程度的记录表;哮喘患者用药情况记录表。另外，还附有1页日记，记录自己当天的感觉、心情、用药情况、对监测的评价等。除此之外，还有续页，以便患者随时监测和记录用。1.4 具体的对应检测方法 对入组的患者先根据常规肺功能和临床情况进行分级，患者暂时仍按原方案治疗。哮喘日志填写和肺通气功能监测培训合格后进入临床研究。患者必须接受每天清晨530到入睡前2130每隔4h的对应监测，每次进行自觉症状评价后立即进行肺通气功能检查。根据当地方言，可供选择的症状共有10项，包括：气短、咳嗽、胸闷、咳痰、嗓子发紧、喘不过气、嗓子吱吱响、上不来气、憋气、出气粗。根据症状的严重程度评分：没有=0，一点儿=1，轻度=2，中等=3，重度=4，很严重=5。哮喘对睡眠或活动的影响也分级：没有=0，很少=1，较多=2，经常=3，严重=4，很严重=5。10项症状及其对睡眠、活动的影响累积分反映监测当时患者的症状多少及严重程度。如果患者觉得我们提供的症状不能准确描述他的感觉，可自己加以描述，并记录在哮喘日记上，严重程度要按我们评分进行。每晚把自己当天的症状、心情及用药、对监测的评价等作一简单的总结写在日记上。连续测定1周，最后获取所有记录进行统计分析。除上述必测时间外，受试者可在任何时间测定。测定场所可以在肺功能室，也可在监测病房、楼道、医院花园、操场等医院的任何场所。如患者不能住院，掌握监测方法后，可携带仪器在院外自己监测。1.5 统计学处理 采用EXCEL软件设计计算数据库录入界面。对每位研究对象的症状累积分、PEF%、FEV1%用s表示，计量资料主要描述均数、标准差、频数分布、构成比，统计学分析采用SSPS 13.0统计软件，支气管哮喘症状与PEF%、FEV1%之间的关系分析用Pearson法。P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 检测完成的基本情况 137例哮喘患者，在监测过程中由于重度急性发作，退出研究11例，经治疗进入缓解期。完成监测的126例，其中43例(34.13%)患者肺功能的异常发生在凌晨或夜间，也就是我们常规肺功能工作人员还没有上班的时间。2.2 症状和肺通气功能指标的关系 完成监测的126例患者虽然都可按现行分级标准进行分级(表1)，但监测后发现仅有61例(48.41%)患者的症状伴随肺功能的相应改变，症状与FEV1和(或)PEF之间存在较高的相关性，可按现行病情分级方案进行分级治疗。65(51.59%)例患者的症状与肺功能不存在相关性，不能进行分级。发现了27例(21.43%)患者有很多症状，但肺通气功能指标正常或基本正常。这些患者就是所谓的症状感觉敏感型;33例(26.19%)患者几乎无临床症状，但肺功能有明显损害，也就是所谓的症状感觉迟钝型6(表2)。另外，6(4.76%)例患者无法归类。表1 监测前126例患者病情分级、症状与肺通气功能指标的对应情况2.3 检测前、后患者的症状与肺通气功能指标的相关性 根据监测前患者的症状和肺功能分析，126例患者的症状和肺通气功能指标FEV1%、PEF%之间的相关性差，FEV1：r=-0.37，P=0.07;PEF：r=-0.35，P=0.06(图1)。检测后，除5例患者不能分类外，121例感觉不同患者的症状与肺通气功能指标的相关性与监测前相比明显不同。27例感觉敏感者和33感觉迟钝者的症状与肺通气功能指标之间没有相关性(图2和图3)。61例感觉正常者的症状和肺通气功能指标之间呈现出高度相关性，FEV1：r=-0.71，P<0.01;PEF：r=-0.74，P<0.01(图4)。表2 监测后除5例患者无法归类外121患者例病情分级、自觉症状与肺通气功能对应情况3 讨 论哮喘是气道慢性炎症性疾病。近年来，由于对气道炎症在发病机制中的认识，相应的治疗有了长足的进步。但是，仍有近半数的哮喘患者症状控制不满意7，治疗上的进步并没有降低哮喘患者的整体死亡率。与此相反，近年来哮喘的发病率和死亡率都呈现上升趋势2。在哮喘长期治疗方案的确定上，要以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案5。支气管哮喘的症状是判断病情严重程度的重要指标，肺功能测定是进行病情严重程度评估的重要依据之一8。由于部分患者不能准确感觉气道阻塞的变化9，现行哮喘分级治疗不适合于所有的支气管哮喘患者。我们对137例患者进行哮喘日志和肺通气功能对应监测，由于对患者进行每天最少5次的对应监测，而且连续监测一周。丰富的反映气道功能的数据结合相应时间的症状监测，保证了对哮喘病情严重程度评价的准确性和可靠性。在完成实验的126例支气管哮喘患者中，发现近一半症状感知偏差。仅有61例(48.41%)患者的症状伴随肺功能的相应改变，可按现行的哮喘病情分级方法进行分级。65(51.59%)例患者的症状与肺功能不存在相关性，不能进行分级，其中症状感觉敏感者27例(21.43%)，症状感觉迟钝型33例(26.19%)。对于症状感觉迟钝患者，因其平时几乎没有哮喘症状，不可能去主动就医，就是去了医院，常规肺功能检查也不能准确评价他的病情，有导致致死性哮喘发作的风险10，是哮喘死亡率不能下降的一个重要原因。而对于症状感觉敏感的患者，医师容易高估患者的气道阻塞程度，导致过度治疗。另外，我们监测发现126例患者中，有43例患者肺功能的异常发生在凌晨。这是我们常规肺功能检查无法发现的。现行哮喘病情分级方法是根据患者哮喘发作的频率、程度及常规肺功能改变进行的。它不适合于所有的哮喘患者，只适合于症状感知正常，而且肺功能异常发生在白天的患者。连续一周的哮喘日志和肺通气功能对应监测，在准确评价哮喘病情严重程度上，显著优于现行的分级方法。通过对应监测可发现症状感知偏差的哮喘患者，也可发现肺功能异常发生在夜间或凌晨的哮喘患者。给予患者真正针对自己病情的治疗，哮喘的临床控制率会明显提高，死亡率会明显下降。【参考文献】 1林耀广，施举红，高金明. 规范化哮喘分级治疗是哮喘控制的基础 J. 中国呼吸与危重监护杂志, 2006, 5(2):8385.2刘颖，贺正一. 救治突发致死性哮喘8例分析 J. 中国现代临床医学, 2005, 4(7):8181.3钟南山，沈华浩. 哮喘手册 M. 第1版. 北京：人民卫生出版社，2004:4651.4王雯，王辰. 2006年全球哮喘防治创意解读 J. 中国临床医生, 2007, 35(10):34.5中华医学会呼吸病学分会哮喘学租. 支气管哮喘防治指南 J. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(3):177185.6施举红，韩江娜，许文兵. 症状感知迟钝型支气管哮喘 J. 中华儿科杂志, 2006, 44(4):272274.7BATEMAN ED, BOUSHEY HA, BOUSQUET J. Can guideline defined asthma control be achieved? The gaining optimal asthma control study J. Am J Bespir Cirt Care Med, 2004, 170(8):836844.8林江涛，钟南山. 支气管哮喘严重程度分级对治疗的指导意义及存在的问题 J. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(3):145146.9LAI CKW, DE GUIA TS, KIM YY, et al. Asthma control in the Asia