复杂先天性心脏病手术后处理.doc

复杂先天性心脏病手术后处理郑州大学第二附属医院心血管外科（郑州，450014）张瑞成摘要 目的：介绍复杂先天性心脏病围术期处理经验。方法：本组310例，年龄11个月55岁（平均8.822.15岁），体重6.568kg（平均19.816.37kg）。病种包括法洛四联症213例，肺静脉畸形引流33例，右心室双出口21例，三房心4例，完全型房室管畸形4例，完全性大动脉转位3例，其他病变32例。根据心脏病变情况施行矫治术。结果：术后63例（20.3%）出现并发症，其余病人恢复顺利。结论：恰当的手术后处理，有利于复杂先天性心脏病患者手术后顺利恢复。关键词：复杂畸形；先天性心脏病；手术；围术期Postoperative Management of Complicated Congenital Heart Defects in InfantsAbstract Objective: This paper is to summarize the experience of perioperative management of complicated congenital heart defects in Infants.Methods: 82 Infants with complicated congenital heart defects underwent surgical repair . The age ranged from 11 months to 3 years (average 2.30.5 years). The weight ranged from 6.5 to 16Kg (average 11.72.4Kg). Cardiac defects included 63 Fallots Tetralogy, 5 double-outlet of right ventricle, 4 anomalous pulmonary venous and 10 other defects.Results: Complications occurred in 16(19.5) cases after operation.Conclusion: Proper perioperative management of complicated congenital heart defects in Infants can reduce the operative mortality and morbidity.Keywords: Infant; Complicated defect; Congenital heart disease; Peri-operation随着医疗水平的发展，复杂先天性心脏畸形的手术成功率逐渐提高。影响复杂先天性心脏病手术疗效的因素很多，妥善的术后处理将有利于恢复，若术后处理不当，将导致严重的后果。自1998年10月至2006年3月，我们收治复杂先生性心脏病患者310例，现报道如下：1.临床资料与方法1.1一般资料 本组310例，其中男191例，女119例，年龄11个月55岁（平均8.822.15岁），体重6.568kg（平均19.816.37kg）。病种包括法洛四联症213例，肺静脉畸形引流33例（完全型8例，部分型25例），右心室双出口21例，三房心和完全型房室管畸形各4例，完全性大动脉转位3例，其他（包括复合病变）32 例。1.2手术方式 法洛四联症根治术198例，肺静脉畸形引流矫治33例，右心室双出口矫治19例，三房心及完全型房室管畸形矫治各4例，减状手术28例，其他手术24例。2.结果 术后58例（20.7）出现并发症，其中心力衰竭13例、呼吸功能衰竭9例、室性心律失常7例、感染5例、低心排出量综合征和完全性房室传导阻滞各4例、肾功能衰竭3例、大出血2例、脑损害和心包填塞各1例、多系统器官功能衰竭2例，其它并发症7例。其余病人恢复顺利。3.手术后处理 复杂先天性心脏畸形，特别是婴幼儿及大龄患者心脏畸形矫治术后，临护是保证病人术后存活的重要环节。3.1血流动力学观察 当病人从手术室进入ICU后,应迅速恢复监测。ICU人员要全面了解病人术中的一些情况,如手术方式、术中用药、压力监测、心律、心率、尿量、血气、电解质等。为了保证测压管道通畅,需用肝素盐水持续冲洗测压管。检查核对药物的用量及输注速度，并根据病人情况及时调整药物的输入。尽量采用微量泵，特别是那些含有血管活性药物、抗心律失常药物等的液体。要严格控制出入水量，并要有精确记录。在呼吸循环功能稳定之前，不宜过多过快地补入晶体液，以免引起呼吸及循环功能衰竭。对于婴幼儿及危重病人，更应加强药物及液体管理。心脏指数是评价循环功能的一个指标。患者皮肤颜色正常，肢体温暖，周围脉搏博动有力，血气分析结果正常，有足够的尿量，说明心脏指数正常。如果心脏指数降低，可能原因是心脏前后负荷调整不合理、心肌收缩力低、心率过快或过慢等，应排除血容量不足及心包填塞，并根据不同原因给予相应处理。3.2呼吸系统管理 心脏直视手术中，虽然膜式氧合器及肺保护液的应用取得了良好的肺保护效果1.2，但复杂心脏畸形术后病人仍需要严格的呼吸管理。几乎所有病人需要长时间机械通气进行呼吸支持，我们预设呼吸机的条件为：潮气量1015ml/kg,I/E 1:(1.82.0)，FiO2暂设为50%-60%，然后根据血气分析结果进行调整；呼吸频率根据年龄组设置；呼吸方式可为容量控制型、定时限压持续恒流型或压力控制型；多数先天性心脏病术后可设PEEP为35cmH2O ,但Fontan手术或外通道术后病人PEEP设为0,以避免增加肺循环阻力。一般情况下若病情允许，可尽早脱离呼吸机拔除气管插管，避免长时间使用呼吸机带来的肺部并发症3.4。但重症病人及体外循环时间较长者，停呼吸机的指征应严格掌握，一定要在心功能稳定后逐渐减少辅助呼吸频率，直至停用，切不可过早停呼吸机及拔管。定时拍背体疗、气道湿化及吸痰。若病人循环不稳定,应限制体疗。吸痰过程要迅速、有效,避免对病人造成不良刺激。术后哮喘病人可吸入含有布地奈德（普米克令舒成人0.52mg/次，一日2次；小儿0.251mg/次，一日2次）的雾化液，可达理想的效果。对于灌注肺，术后用大剂量东莨菪碱，效果较好3。3.3血管活性药物的应用 复杂心脏畸形的病人，尽管围术期采取良好的心脏保护措施5，但多数复杂先天性心脏畸形矫治术后早期存在不同程度的心肌收缩无力或心力衰竭，需要应用血管活性药物，以维持循环，改善心功能。洋地黄类药是常用药物，术后早期可缓慢静脉注射西地兰，以后根据情况改口服或鼻饲地高辛。但对于婴幼儿，术后第一个24小时内不主张应用洋地黄类药，以防中毒。儿茶酚胺类药能有效地改善心功能，临床上应用较广，但对于心肌代谢储备较差的病人效果较差。钙剂可增加心肌收缩力，但作用时间短暂，每补入100ml血液应给予10%氯化钙2ml。心脏直视术后周围血管阻力是增加的，通过舒张血管能改善心功能。硝普钠是首选的扩张血管药。当循环稳定，胃肠功能恢复后可口服巯甲丙脯酸。另外，酚苄明、前列腺素类药物能扩张肺血管及体循环血管，常用于术后肺动脉高压危象的预防和治疗。3.4镇静剂的应用 复杂心脏病人术后需要应用镇静剂，持续充分镇静，以保证呼吸循环的稳定，降低氧耗最好选用多种镇静剂交替循环使用以达到最佳效果，同时减少药物剂量及副作用。常用吗啡、非那根、鲁米那、水合氯醛等药物。对于可能发生或已经发生肺动脉高压危象的病人，使用芬太尼或肌松剂代替吗啡，以防吗啡所致的肺动脉高压危象发生。3.5其他处理 术后营养支持十分重要，尤其在使用呼吸机期间，要保证足够的热量和蛋白质，提高呼吸肌做功效应。在口服或鼻饲