外科急腹症合并糖尿病围手术期处理分析vvvv.doc

外科急腹症合并糖尿病围手术期处理分析vvvv 作者：丁超 周国云 陈华 诸葛文嵩 胡维君 潘一涛【关键词】 外科急腹症糖尿病围手术期外科急腹症合并糖尿病在临床上并不少见，若诊治不当可导致病情恶化，影响术后恢复，甚至死亡。有报告该类患者急症手术的病死率明显高于非糖尿病患者。1995年1月至2005年8月本院外科收治急腹症伴糖尿病患者278例，均手术治疗，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料278例患者中，男146例，女132例；年龄3291岁，平均62.8岁。入院时血糖12.6121.34mmol/L，尿糖>+，89例无糖尿病病史，其余患者糖尿病病史均超过2年。包括胆石症急性胆道感染89例，急性阑尾炎穿孔56例，腹部脏器外伤性破裂58例，急性胆源性胰腺炎54例，腹股沟疝嵌顿9例，门静脉高压症大出血5例，消化性溃疡穿孔4例，乙状结肠自发性破裂3例。1.2 方法入院后边降糖边急诊手术（入院后12h内手术）154例，入院时血糖均高于18mmol/L，手术时间为1417.2mmol/L,其中5例手术后死亡，分别为重症胆道感染2例，多发性脏器损伤、胆源性重症胰腺炎、结肠穿孔各1例。死亡原因为心肌梗死、高渗性非酮症酸中毒。其余124例术前行理想的降糖治疗，使血糖控制在6.110mmol/L之内，术后血糖水平稳定，恢复良好，无1例死亡。2 讨论2.1 术前有效降糖与了解心肾功能我国自然人群糖尿病的患病率在0.6%1.0%，40岁以上达3%4%，约1/3糖尿病手术患者是在术前初次被发现。在围手术期，最理想的是将血糖控制在6.110mmol/L，血糖4.514.5mmol/L是围手术期“可允许范围”，而3.020.0mmol/L是围手术期“最大允许范围”，低于或高于此值时均具有危险性。病程超过10年以上者，动脉硬化并发症的发生率为非糖尿病患者的11倍。这些患者的冠状动脉病变呈隐匿进行，虽然心电图正常，但在手术应急状态即可诱发心肌梗死及心力衰竭。非糖尿病患者，手术所产生的神经内分泌反应，即可导致应激性高血糖和胰岛素阻抗，使血糖升高。而对糖尿病患者来说，手术刺激导致的血糖反应更为显著，甚至产生酮体或高渗性非酮症酸中毒（HNC）。所以对于急症患者无论有无糖尿病史，入院时都应查血糖、尿糖和心电图。术前停用口服降糖药及中效或长效胰岛素，改用正规胰岛素（RI）, 据静滴控制血糖方案，使血糖降至术前的“理想范围”或“允许范围”。本组124例非急诊手术术前血糖控制在6.110mmol/L,术中、术后血糖波动小。表1 静脉滴注RI控制血糖的方案（略） 2.2 术中术后监测血糖与简化手术术中建立单独的静脉通路供持续滴注RI，并严密监测血糖，使之在(112.8)mmol/L范围内波动为宜。如术前未行有效降糖者，应每30min测血糖并据此调节RI用量。手术方式应适当简化而有效，术后引流应充分，不宜任意扩大手术范围或延长手术时间，术前应有周密的手术方案。本组急诊154例手术后5例死亡，分析导致死亡的诱因为术前未采取有效降糖、时间长（3h）、出血量多、中毒性休克、心肌梗死、心力衰竭等。在非急诊手术组中，虽然术前血糖控制满意，但因手术时间超过3h，9例术后血糖明显波动，最高达20.8mmol/L。所以当手术时间超过3h也应每30min测血糖并给予相应的RI。术后监测血糖1次/2h，据测定值调节监测时间，术后酌情继续滴注RI-5%葡萄糖溶液，使血糖尽可能控制在6.110mmol/L之间。其持续时间取决于手术类型及所引起应激状态的长短，腹腔大手术约需持续34d。病情稳定，胃肠功能恢复，可改用皮下注射胰岛素或口服降糖药，静滴RI时应注意防止低血钾的发生。2.3 防治术后并发症外科患者术后出现HNC常为医源性原因所致，其病死率高达40%；检查血糖即可确诊。HNC治疗的重点是：（1）快速输入等渗或低渗（0.45%）盐水，8h总量可达5000ml或更多。（2）同时给予RI，1025U/h，血糖下降后，尿量将逐渐减少至正常范围。但不宜采用一次给予大剂量RI的方法。（3）纠正酸中毒，应用5%碳酸氢钠溶液，既补充钠离子又纠正酸中毒，根据血清钾测定结果补充钾。（4）救治期间每小时测血糖、尿糖、电解质，每24h测血气分析、血浆渗透压。本组非急诊手术患者术后无1例HNC发生，而急诊手术中3例因术前降糖不满意而致HNC，术后24h内死亡。HNC是一种严重的并发症，应早期发现和有效处理。同时也要预防糖尿病酮症酸中毒及低血糖昏迷等的发生。另外，术后应早期恢复饮食，如超过3d的禁食应考虑给予静脉营养补充，每日葡萄糖保证在250300g，蛋白质0.81.2g/kg，脂肪0.61.0 g/kg，总液体量应保持在25003000ml。术后加强心血管功能的监测。对外科手术的糖尿病患者控制感染和控制血糖应为同等重要。外科急腹症伴糖尿病处理棘手，且病情变化多端，术后并发症多，因此外科医生应加强对糖尿病知识的全面学习，另一方面应邀请内分泌科、麻醉科医师共同研究，加强合作，协同治疗。【参考文献】 1 夏穗生. 疑难普外科学.湖北：湖北科学技术出版社，2001.125.2 黄洁夫. 腹部外科学. 北京：人民卫生出版社，2001.227.3 Hamblin PS, Topilss DJ, Ch