头颈放疗诊疗常规05727交医务处.doc

头颈部肿瘤放射治疗诊疗常规中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科头颈组 2005年7月版目 录1 头颈部肿瘤放射治疗概述2 综合治疗原则3 临床科研4 放射治疗新技术5 鼻咽癌诊疗常规6 口腔癌诊疗常规7 鼻腔副鼻窦癌诊疗常规8 口咽癌诊疗常规9 下咽癌诊疗常规10 中枢神经系统肿瘤诊疗常规11 附录：12 UICC 2002 TNM 分期13 Karnovsky performance status score14 下咽癌诊疗常规15 中枢神经系统肿瘤诊疗常规16 附录a) UICC 2002 TNM 分期b) Karnovsky performance status scorec) 诊疗常规编写纲要(一) 临床概述(二) 诊断依据(三) 诊断及分期(四) 治疗原则(五) 放射治疗疗前处理放射治疗目的及适应症术前，术后，根治， 姑息， 临床科研 靶区确定放射治疗技术放疗剂量 (六) 疗后注意事项(七) 预后估计(八) 随诊要求 头颈部肿瘤放射治疗概述 头颈部肿瘤占全身恶性肿瘤的30%左右。由于头颈部集中了眼、耳、舌、喉、气管、食道等重要脏器，控制着视觉、听力、语言、进食、 呼吸等重要功能。因此，头颈部肿瘤的治疗中，除对肿瘤的控制要求以外，对保留患者的容貌，重要脏器功能就显得尤为重要。头颈部肿瘤明确诊断是常常已到发展到晚期，单纯手术治疗往往会引起患者容貌毁损，因此，手术与放射治疗、化疗的结合在保留患者重要脏器功能和提高治愈率等方面取得成绩越来越明显。放射治疗在头颈部肿瘤治疗中占有非常重要的地位，约70%的头颈部肿瘤需要放射治疗，鼻咽癌的首选治疗为放射治疗。头颈部肿瘤放射治疗效果相对较好，某些早期病例的治愈率高达90+%。一些晚期病例在放射治疗和手术及化疗的综合治疗条件下，治愈率和功能保全率明显提高。 目前放射治疗在头颈部肿瘤治疗中的作用和方式有：根治性放射治疗，包括鼻咽癌，早期声门型喉癌，早期口腔癌，口咽癌，下咽癌等。术前放射治疗，缩小切除范围，提高手术切除率，提高局部控制率等目的，如中晚期肿瘤。术后放射治疗，术后放射治疗能够提高具有高危因素的患者的局部控制率和总生存率。同步放化疗+挽救性手术治疗，在诸如喉等重要脏器的功能保全中起到重要作用。姑息治疗，对于局部晚期，无法手术切除的患者，单纯放射治疗能够起到控制肿瘤生长，延长生存期，提高生存治疗的目的。 因此，放射治疗在头颈部肿瘤治疗中占有重要地位，合理有效的应用放射治疗在头颈部肿瘤的治疗中至关重要。头颈肿瘤的患者的诊疗过程中，应该遵循循证医学原则，采取合理治疗手段，开展适当临床研究，解决临床实践中存在的问题，不断提高头颈部肿瘤的治疗疗效。作为放射治疗科医师，在临床实践当中，应当培养正确的临床思维方式和提高临床判断能力。针对每一个患者，对以下内容做到心中有数。1 明确诊断及分期：这是治疗的前提。病理诊断要明确，分期要正确。根据详细查体，完整的影像学检查资料，评估病灶范围，采用统一的分期标准，对疾病进行分期。如有可能，对亚期做出正确诊断2 熟悉治疗原则：这是患者能否得到正确治疗的保证。放疗治疗医师不能仅仅懂得放射治疗技术，还应懂得该病的治疗原则，对不同疾病，不同期别的患者，治疗原则是完全不同的。要知道单纯放射治疗/综合治疗的适应症，以及放射治疗和手术，化疗的结合方式。 3确定治疗目的：根据治疗原则，确定放射治疗为根治或姑息；术前或术后；器官功能保全等等。4选择最佳治疗方案：单纯放射治疗，或与手术、化疗联合的综合治疗5选择最佳放疗技术：现阶段放射治疗技术有常规放射治疗，三维适形放射治疗，调强放射治疗。在选用放射治疗技术时，应该熟悉不同放射治疗技术的特点，那种技术对某一具体患者是最适宜的6确保放疗质量：这是整个放射治疗执行阶段最为重要的步骤。即使上面所提及的方面均做到最好，放疗质量得不到保障，将会功亏一篑。治疗摆位，验证，重复性检验等等，均需要有良好的质量保证和质量控制。7熟知某一具体疾病目前的治疗现状，存在的问题。在此基础上，开展合理的设计良好的临床科研，不断解决存在和遇到的问题，提高头颈部肿瘤的疗效。8紧跟国际前沿，了解研究动态，结合我国临床实际和疾病特点，不断引入新的治疗技术和科研方法，积极探索基础研究的临床转化方法。综合治疗原则在头颈部肿瘤的放射治疗过程中，应该按照循证医学要求，合理使用现有资源，采取综合治疗，使每一个患者付出最小代价，获得最大利益的个体化治疗原则。综合治疗的概念：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划地、合理的应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高治愈率，并且提高患者的生存质量。不是将所有治疗手段简单的组合在一起就能称之为综合治疗，也不是所有患者都需要综合治疗，有些患者通过单一治疗手段就能够治愈，如鼻咽癌，放射治疗使首选治疗手段。早期声门癌，通过放射治疗不仅能够治愈，而且能够很好的很好的保证患者的语言功能。头颈部肿瘤就诊时大多已是晚期，这种期别的肿瘤多数应该采取综合治疗的手段，争取治愈并且提高生活质量。根据头颈部肿瘤的特点，综合治疗的方式有术前放疗， 术后放疗，术前同步放化疗，术后同步放化疗，以及放疗、化疗、手术和生物靶向治疗等手段合理结合的治疗方案。以上各种综合治疗各有其特点，充分掌握其适应症，对决定患者的个体化治疗方案很有帮助。术前放射： 治疗可根除手术切缘之外的亚临床及镜下病灶，通过减少手术野中生存的癌细胞来减少肿瘤的播散，消除手术野之外的区域淋巴结转移，进一步减少远位转移。术前放疗还可提高切除率及根治切除率。术前放疗的缺点是可能妨碍组织的愈合。术后放疗：可根据术后手术范围内的肿瘤亚临床病灶，包括区域淋巴结的转移病灶决定照射靶区及剂量。术后放疗可比术前放疗给予更高的剂量，即术后对已知残余病灶或高危的体积给予较大的放疗剂量。术后放疗的缺点是必须等待伤口愈合才能开始。由于手术改变了瘤床部位的 血管分布，可能影响局部供血，进而影响放疗的疗效。放疗与化疗综合治疗：根据化疗与放疗在时间上的关系，可以分为诱导化疗、辅助化疗和同步化放疗三种结合方式。经过三十多年的经验积累，目前对放疗与化疗的结合模式的结论是诱导化疗和辅助化疗不能提高局部控制率和无瘤生存率、总生存率等衡量疗效的指标。同步化放疗，无论是术前还是术后，都能够提高局部控制率甚至总生存率。同步化放疗在器官功能保全治疗中的作用得到充分肯定。在此方案中，对于原发肿瘤，根据其对放化疗的反应，决定行器官功能保全的根治性化放疗还是行化放疗+手术治疗的方式。对于颈部淋巴结，N0-1,同步化放疗，N2-3,计划性放化疗后（DT50Gy）颈清扫。同步化放疗与手术治疗结合的综合治疗在欧美国家是局部晚期头颈部肿瘤治疗的标准手段，我们也正在开展这方面的临床研究工作。是今后头颈部肿瘤治疗的主流方向。生物靶向治疗与常规治疗手段的结合。随着对肿瘤细胞及组织认识的加深，一些在肿瘤细胞和组织中高表达的分子不断被发现，以及对肿瘤细胞发生发展，生存的基本过程的了解，一些调节肿瘤细胞生长，转移，对生存环境适应的细胞因子，信号传到途径中的关键蛋白不断被发现，而且不断转化到临床应用中来，许多小分子蛋白质的单克隆抗体，如表皮生长因子受体抑制剂(EGFR inhibitor),C225, h-R3, 酪氨酸磷酸化激酶抑制剂如Irresa；等等，这些小分子物质可以定向，高效的作用于某一个环节，因此也称之为靶向治疗（targeting therapy）。靶向治疗作为单一手段在肿瘤治疗中的作用可能有限，与常规治疗等手段结合后能够进一步提高疗效。综合治疗是头颈部肿瘤尤其是中晚期肿瘤治疗的必然需求，合理的应用能够提高肿瘤治愈率和提高患者的生存质量。同时综合治疗也是一个开放的概念，不只是局限在现有的手术、放疗、化疗等常规治疗手段。随着肿瘤基础研究的不断发展，新的治疗理念和治疗方法会不断出现。 临床科研 在循证医学年代，给于患者的治疗方案必须有证据，证据的级别分为I-IV级，好的证据来自于好的临床科研的结果。因此，开展临床科研在推动肿瘤治疗进步的过程中有着至关重要的作用。 开展临床科研，必须保证临床科研的质量，必须有好的质量保证和质量控制体系，按照(Good Clinical Practice guideline, GCP)的要求来严格执行。 在临床科研项目的各个环节中，临床科研方案设计是保证临床科研能否成功的关键步骤之一。它包括以下几个方面;i. 对所要研究的课题背景知识的了解，包括它的历史，发展过程，研究现状，需要进一步解决的问题，以及可能的解决办法等等进行总结。ii. 明确该课题的目标， 目标要具体，现实，有针对性。不求在一个临床研究中解决所有的问题。iii. 确定患者的入组条件，保证患者具有代表性，均一性和减少患者间的生物学差异。iv. 确定试验类型和决定样本大小：根据临床试验的目的，分为I 期、II期、 III期，各期的目标和样本大小有差别。I期临床试验的目的主要是确定该试验手段和/或方案的毒性/安全性，剂量限制性因素等，样本大小通常在10-20例左右。II期临床试验主要目的是检测试验手段的有效性，进一步检验安全性，决定该方案是否值得进行III期临床研究，样本大小通常在20-30例左右。III期临床试验，也是最重要的临床试验，I类循证医学证据来自好的III期临床试验结果。其主要目的是检验试验手段/方案是否优于现有标准治疗方案。样本大小在300例左右。通常在将其他研究结构的II期临床研究结果引入到自己的研究中时，进行大规模的III期临床试验之前，应该再进行一次II期临床试验，以确定III期临床试验是否值得开展。v. 确定治疗方案，毒性评价标准，剂量修饰条件vi. 确定所要求的临床评价所需检查手段，实验室检测指标和随访要求，避免不必要的检查，以免因为检查过多而导致患者依从性差，试验难以开展，或检查不够，资料获取不全。vii. 确定研究的观察指标：如局部控制率，生存率，无瘤生存率，并发症几率等viii. 确定评价标准：应用易于执行，易如测量，广为大家接受的客观标准，如WHO 标准，RTOG/EORTC标准，UICC 标准等。ix. 登记制度和随机分组: 设立中心办公室/数据中心，对患者进行统一登记和随机分组，避免选择性偏差。x. 统计学分析：对样本量进行计算，根据该问题现有的水平，拟提高的水平，差别检验的敏感度等，并考虑到可能有20%左右的入组患者在最后分析时可能不合格或中途退出，计算出样本量的大小。应该采用意向性治疗分析（intention to treat analysis）。有了好的临床试验设计方案，还必须在执行过程中采取质量控制和质量保证措施，使临床研究方案得到高质量的执行，并及时收集数据，发现偏差，以便及时修正。进行临床研究必须承认患者的权利，医师有责任给予患者最佳治疗方案及护理，并与患者建立良好的医患关系，患者有权知道研究的内容，可能获得的好处和需要付出的代价，参与医疗人员的情况，包括护理人员、技术人员、进修及实习医师等。患者有权拒绝或选择这些人员参与。必须签署知情同意书，并可以随时退出研究。知情同意书知情同意书是患者所进行治疗的意见，是患者自己行使权力，也表明医患的关系。法律需要医师对患者疾病进行真实、充分的评价，并对推荐的治疗方案及其优、缺点进行详细介绍，同时介绍治疗的最小和最大的急性和晚期毒副作用。如果修订治疗计划，必须与患者仔细讨论，并需再次取得患者签署同意书，做出保证。知情同意书或医患交流的重要信息，都应由患者个人在同意书或病历中签字，表明患者态度。有能力的成人患者或合法代理人可直接签署知情同意书。儿童或无能力的成人，可由双亲或成人的兄弟姐妹签字，或由有责任的近亲及合法监护人签字。无能力成人，也可由配偶代签。 头颈组目前开展的临床研究：晚期鼻咽癌的同步放化疗随机对照研究晚期头颈鳞癌（非鼻咽癌）同步放化疗随机对照研究同步放化疗在晚期头颈肿瘤器官功能保护治疗中的作用脑瘤喉癌剂量分割研究鼻咽癌调强放射治疗头颈肿瘤的适形放射治疗 放射治疗基本概念 随着放射治疗设备和计算机网络系统以及影像学检查手段的不断更新，新的设备，新的放射治疗技术不断出现并得到完善。 放射治疗已经从二维的常规放射治疗技术，发展到三维适形，调强适形，以及影像介导的调强放射治疗，与之相应的放射治疗靶区名称由二维常规治疗时的治疗区，照射去发展到三维适形的大体靶区（GTV）,临床靶区（CTV）,计划靶区（PTV），到调强放射治疗有增加了内靶区（ITV）, 危及器官靶区（PRV），影像介导的调强放射治疗将功能影像引入到靶区确定中来而出现生物靶区（BTV）。 界定照射范围的指导性文件由常规放射治疗的ICRU 29 报告发展到三维适形的ICRU 50报告，调强放射治疗出现后，ICRU 62报告作为对ICRU 50的补充，成为靶区定义和确定的指导性文件。ICRU 50/62报告明确规定治疗计划的体积：肿瘤体积（GTV）：全部已知的肿瘤病灶，包括不规则增大的区域淋巴结。临床靶体积（CTV）：比GTV要大的靶体积，包括肿瘤周围的亚临床病灶。计划靶体积（PTV）：比CTV的靶区要大，根据肿瘤所在部位的器官在治疗中的运动范围，以免在照射时遗漏病灶。危及器官体积（PRV）:治疗区域必须充分覆盖全部治疗范围，并对靶区边缘的校正。常规放射治疗技术用普通模拟机精确确定肿瘤体积，决定照射野的轮廓及照射的靶体积。充分利用治疗的辅助材料，使靶区得到足够的剂量及剂量均匀分布，同时给正常组织以保护。这些辅助材料包括防护挡块、膜板、面罩、固定器材、补偿器等。必须用标准的摆位和固定设备，这样才能保证治疗精确。设计治疗计划首选较为简单的方案，只要符合放疗的剂量分布就行；复杂的治疗计划发生误差的机会增多，每天重复的精确度不如简单计划好。定期复查照射野的准确性，可用胶片法或电子照射野影像设备。照射野位置错误可能是系统的或偶然出现的。三维适形和调强适形放射治疗技术用CT-模拟机可以更精确的确定肿瘤体积和与周围正常组织的关系。三维计划设计系统可以优化剂量分布，并可用放射摄影核实治疗体积。用计算机技术可以使TPS更加精确与及时的显示3-D剂量分布；用剂量-体积直方图（DVHs）可更加有说服力的说明3-D TPS及其相关信息，如评估肿瘤范围、确定靶体积、勾划正常组织轮廓，及模拟治疗，重建照射的图片（DRRs）。同时设计照射野和使用的辅助治疗器材，计算3-D剂量分布和剂量优化，并可做为评估治疗计划的标准。三维计划设计系统在验证考核放射治疗中起着重要作用。用连续CT切片的DRRs模拟照片，可用于不同几何形状照射野的比较。三维计划设计系统有助于患者摆位重复的精确性。可用实时在线验证系统核对放疗时的位置，并对其进行监控。计算机协助整合3-D TPS的资料。治疗参数包括治疗机、准直器、照射野、床位置等，用3-D TPS可减少摆位错误，增加精确度和放疗的效果。新的3-D TPS和适形治疗，使不规则的肿瘤体积形状得到最优化的放疗。多叶光栅可以给予不规则体积合理及优化剂量分布。头颈部集中了眼、耳、喉、脑干、脊髓等重要危及器官以及受到损伤后严重影响患者生存质量的腮腺等功能器官，需要尽最大努力保护这些器官。近年来， 调强放射治疗在头颈部肿瘤的放射治疗中，无论从物理剂量分布还是器官功能保护，肿瘤控制等方面，较之常规放射治疗技术和三维适形放射治疗技术都明确显示出其优势。调强放射治疗在我国开展越来越普及，但是，值得强调的是， 调强放射治疗技术必须有强大的放射物理师的协作，以及高质量的网络系统作为保障才能开展，对医师，物理师、技术员的要求都提升到一个新的高度。对于放射肿瘤医师来讲，对头颈部肿瘤的生物学行为（包括局部侵犯和淋巴引流规律），头颈部正常解剖结构，相互毗邻关系，CT/MRI影像诊断等方面的知识有详细地了解，这样才能正确区分肿瘤组织和正常组织，确定CTV范围，做到治疗范围小而不漏，在不牺牲局部控制率的前提条件下，尽可能保护正常组织。或者在正常组织的耐受剂量条件下，尽可能提高肿瘤剂量而达到提高局部控制率的目的。放射肿瘤医师要知道在危及器官和肿瘤靶区有冲突时如何取舍。这要求医师对该病的治愈可能性和放射治疗所带来的晚期并发症严重性做到心中有数，权衡利弊，达到最佳平衡点。调强放射治疗虽然目前是热点，但我们应该充分认识到他还存在一些缺陷，在确定临床靶区时，应该将肿瘤未控/复发是最大的并发症牢记在心，而且，调强放射治疗只是放射治疗技术的进步，不会对靶区的确定产生根本性的影响，指导我们对靶区确定的知识仍然来之长久以来常规放射治疗经验积累。影像介导调强放射治疗技术（IGRT）在调强放射治疗中,由于勾画靶区时在静态CT/MRI影像上勾画，而在治疗过程中，靶区存在器官运动和摆位误差等因素，由此而产生了在CTV 基础向外放形成的计划靶区的概念。但是如果器官运动和摆位误差太大，在CTV基础上需要外放的范围就越大，调强计划很难满足临床要求。认识PTV的构成和影响因素，并设法减少PTV的范围，是调强放射治疗的需要进一步解决的问题。现在已初步形成每次治疗获取靶区的影像，与治疗计划所用的影像进行比较，并且调整使之与计划靶区的影像一致，从而减少PTV外方的范围，这种技术称之为影像介导的调强放射治疗技术，目前主要有两种系统，一种是B-超影像介导的调强放射治疗技术（BAT system）,另外一种是在加速器治疗机上装上CT扫描系统，每次治疗前获得靶区的影像，与治疗计划所用的影像进行比较，并且调整使之与计划靶区的影像一致，如Varian 加速器Trilogy系统，以及西门子和医科达公司都开发了相应的产品。功能影像介导的介导调强放射治疗技术：由于肿瘤内部细胞分布的不均一，由此而形成了肿瘤组织内部不同的亚区，这些亚区由于其组成细胞的成分不一，对放射治疗的敏感性也会不一致，导致需要的控制剂量也不同。如果能够区分这些不同的功能亚区，根据其对放射治疗的敏感性不同而给与不同的剂量模式，有可能提高肿瘤控制率。比如在肿瘤组织中存在有乏氧区域，乏氧区的肿瘤细胞放射敏感性差，所需的杀死剂量高，如果能区分乏氧区，给予高剂量，有望提高控制率。目前已经发现一些乏氧细胞示踪剂，通过PET-CT/CT图像的融合，我们可以确定乏氧区和富氧区，这样的靶区分类我们称之为生物靶区（biological target volume, BTV）。这种PET-CT功能影像与CT影像融合技术介导的调强放射治疗技术称之为功能影像介导的调强放射治疗。功能影像介导的调强放射治疗虽然是目前研究的热点，但在临床上的应用仍需大量积累经验。 鼻咽癌诊疗常规一 临床概述 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等则少见。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约80%左右病人伴有颈淋巴结肿大。二 诊断依据及要求 鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。 1病史采集：病史采集主要包括首发症状/主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等2. 临床症状 血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。3. 临床检查 鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及12对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的。掌握12对颅神经的出颅出脑位置，主要分支及其走行，支配范围和功能，以及损伤后出现的临床症状。掌握颅神经损伤后的几大症候群如眶尖综合征，海绵窦综合征，岩蝶综合征，颈静脉孔综合征等4. 影像检查 CT或MRI扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底MRI检查。要求掌握鼻咽颅底正常解剖结构的影像学表现，以及其破坏后的表现。胸片和腹部B-超为必须检查。晚期患者还需要骨扫描检查5. 血清学检查 EB病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中EA/IGA的阳性反应，更有其特异性。6. 病理检查 经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。7其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。垂体/甲状腺功能检查。三 诊断和分期根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照92福州分期标准和UICC 2002第6版分期标准，同时分期。标准如下：福州分期T1：肿瘤局限于鼻咽腔内；T2：肿瘤侵犯鼻腔、口咽，茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯侵；T3：颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组/或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝；T4：前后组颅神经均受损害、鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦侵犯，颈椎1-2直接受侵。N1：上颈淋巴结转移，最大直径4cm；N2：下颈有肿大淋巴结或最大直径4-7cm或活动受限；N3：锁骨上区有肿大淋巴结，或直径7cm，固定及皮肤浸润。临床分期：0期： Tis N0 M0期： T1 N0 M0期： a：T2a N0 M0 b：T1-2a N1 M0、T2b N0-1 M0期：T1-2 N2 M0、T3 N0-2 M0期：A：T4 N0-2 M0B：T1-4 N3 M0C：T1-4 N0-3 M12002 UICC 分期T1：肿瘤局限于鼻咽腔内；T2：肿瘤侵犯软组织a：肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙受侵；b：肿瘤侵犯咽旁间隙；T3：肿瘤侵犯骨结构和/或副鼻窦；T4：肿瘤侵及颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼间隙受侵。N1：颈部单侧淋巴结转移，最大直径6cm；N2：颈部双侧淋巴结转移，最大直径6cm；N3：a：颈部转移淋巴结的最大直径6cm；b：锁骨上窝淋巴结转移。注：侵犯咽旁间隙是指肿瘤范围超过鼻咽后/外侧壁的咽-基底筋膜。四 治疗原则早期鼻咽癌(I/II期)：根治性放射治疗局部晚期鼻咽癌（III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研）M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。 五 放射治疗疗前处理 主要包括口腔处理，合并症处理口腔处理：查体时应详细描述口腔卫生状况，牙齿是否有龋齿，残根，牙龈炎，牙周炎，金属冠等，请口腔科会诊，如需拔牙，一般要求在放疗前1-2周完成，最好在门诊完成相关工作。合并症处理：合并症主要指患者合并的心、肺、脑疾病，糖尿病，甲亢等影响鼻咽癌治疗及预后等疾病。必要时请综合科会诊。放射治疗目的及适应症：根治性放射治疗的适应症：鼻咽癌首选放射治疗,一般来讲，对于M0的患者，应该给与根治性放射治疗。 姑息性放射治疗1对于局部破坏范围特别广，侵及颅内，脑组织，脑干，颈髓，与颈部大血管关系密切或者受侵的情况，即使是M0,也只能给与姑息性放射治疗。 2对于有单发远地转移患者，尤其是骨和肺单发转移患者，根据患者的一般情况，可以考虑给予鼻咽及转移灶的高姑息放射治疗和化疗的综合治疗。 化疗为主，放射治疗作为补充或减症治疗 对于合并广泛远地转移患者，以化疗为主，必要时给与放射治疗姑息减症，如骨转移疼痛，脊髓转移压迫症状等。 靶区确定 鼻咽癌容易局部侵犯，沿颅底与颅内的相通的间隙，窦腔，通路及薄弱区域或直接破坏等破坏颅底，侵及颅内，和沿旁间隙等。同时颈部淋巴结转移几率相当高，就诊时约有60-80%的患者出现颈部淋巴结转移，除Ia，及VI,VII区淋巴结外，其他各颈部淋巴结均属转移危险区域，特殊情况下， Ia区也可能是危险区。因此，鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽，颅底，咽旁间隙，高危及低危淋巴引流区，并根据危险程度给与不同剂量。放射治疗技术及射野设计常规放射治疗技术 鼻咽部的放射治疗，布野的组合与剂量面颈联合野 该野能涵盖鼻咽腔、咽旁间隙、鼻腔后1/21/3部位、口咽、颅底骨甚或包括颅内受侵病灶、颈上深组淋巴结。小面颈联合野/耳前野 该两种照射野通常在面颈联合野予以一定剂量后改野照射使用。前者在口咽或咽旁间隙受侵时适用，而耳前野仅限于鼻咽壁早期病例缩野照射时使用。该两野的后缘避开颈段脊髓。耳后电子线小野 该野常与小面颈联合野/耳前野组合使用，适用于有咽旁间隙茎突后区受侵或颈上深组淋巴结转移时补量照射。 4. 面前野 该野仅对鼻腔、筛窦、上颌窦或眼眶受侵时选择性使用。射野大小及射线能量按病情选择。 鼻咽癌原发灶的布野一般先选用面颈联合野，在颈段脊髓剂量至36Gy40Gy时，改用小面颈联合野或耳前野，同时配用耳后电子线野，及至56Gy60Gy时，再按情修改照射野至根治剂量70Gy或略高于此量。颈淋巴结的放射治疗鼻咽癌颈淋巴结转移机率高，除颈上深组淋巴结好发转移外，中、下颈深组及锁骨上区淋巴结的转移也不算少数，故颈预防性照射抑或治疗性照射，均应包括全颈及锁骨上区才宜。中、下颈及锁骨上区切线野照射 原发灶采用面颈联合野时，上界即为联合野下缘，下界置锁骨下缘，于36Gy时随原发灶照射野的变更而修正。全颈切线野照射 通常在后一阶段补量照射时用，避免与耳前野有较多的剂量重叠。全颈切线野最好采用前、后两野切线照射，以求剂量分布均匀。电子线小野照射 主要用于颈部残余淋巴结的推量照。颈预防照射剂量约为50Gy55Gy，根治剂量60Gy65Gy左右。疗毕若仍有残余淋巴结，观察4周后没完全消退时，可考虑手术切除。颈切线野照射时应于体中线处以2cm2.5cm宽、8cm9cm厚铅块遮挡，以保护喉、气管、食管及颈段脊髓。 调强放射治疗技术由于调强放射技术在剂量分布上的优势和鼻咽癌靶区与头面部重要脏器的关系，调强放射治疗在鼻咽癌治疗中能够充分发挥其优势。 鼻咽癌调强放射治疗流程图示诊断、分期、治疗原则的决定放疗前准备（口腔/合并症处理） 体位的确定和固定靶区、重要脏器的勾画CT模拟，获得影像资料 处方计量的规定治疗前等中心的验证治疗计划的校位治疗计划的验证治疗计划的评价和确认治疗计划的设计、计算、优化治疗计划的修改和确认 治疗计划的实施鼻咽癌靶区定义鼻咽癌调强放射治疗靶区范围福州分期 CTV1 CTV2 T1-2N0 P+ BN(II, RPN) BN( III-V) T1-4N1(单颈) P+ BN(II,RPN)+IN IIIIN(IV-V)+ CN(III-V) T1-4N1(双颈) P+ BN(II-III, RPN) BN(IV-V) T3-4N2(单颈） P+ IN(II-V,RPN)+CN(II) CN（III-V） T3-4N2(双颈） P+ BN(II-V,RPN) T3-4N3 P+ BN(II-V, RPN) IIa区有转移淋巴结， Ib区为CTV1, 任何分区内有淋巴结，该区域为CTV1 P 原发肿瘤CTV定义区域及转移淋巴结，RPN 咽后淋巴结 IN 同侧颈淋巴结 CN 对侧颈淋巴结 BN 双侧颈淋巴结靶区的处方剂量和剂量规定早期患者，GTV的靶区剂量为70Gy, 局部晚期患者剂量可以为76Gy-80Gy,或者70Gy后根据情况选择合适手段对残存灶补量。GTV1的靶区剂量为60Gy. CTV2 50Gy。 中国医学科学院肿瘤医院的处方剂量为 GTV： 2.12-2.2Gy/f 33f,5f/w, 总剂量：70-72.6Gy/6.5w；CTV1：1.8-2.0Gy/f 33f,5f/w,总剂量59.4- 66Gy/6.5w；CTV2：1.8-2.0Gy/f25f-28f/w,总剂量：50-56Gy/6.5w。 如鼻咽颅底和上颈使用IMRT,下颈适形或单前野照射时，下颈锁骨上处方剂量为：全颈N0时50Gy；上颈N+时56-60Gy。重要脏器和危及器官的限量为脑干45-54Gy, 脊髓40Gy, 视神经和视交叉54Gy, 颞颌关节50Gy, 颞叶60Gy,下颌骨60Gy，腮腺50%体积小于35Gy等。六 疗中/疗后注意事项治疗中：1血象，常规查体（肿瘤消退情况，正常组织反应）每周一次2DT50Gy,复查肿瘤影像学资料，疗中肿瘤疗效评价3进入同步化放疗患者，复查肝肾功能4治疗结束：疗效评价，影像学和临床检查， 肝肾功能5治疗开始同时张口练习等功能锻炼。6密切观察病情变化，警惕远地转移 治疗后：保护放疗野皮肤继续功能锻炼三年内禁止拔牙生育年龄妇女2年内避免妊娠，接受放化疗的男性患者，2年内应避免取消生育计划。一月后复查，近期疗效评价。七 预后估计 早期鼻咽癌根治性放射治疗疗效满意，5年生存率在90%左右 中晚期5年生存率60-70% 晚期5年40-50%左右八 随诊要求 疗后应定期到医院随访检查，重点检查鼻咽及颈部等治疗区及颅神经系检查。间接鼻咽镜或鼻咽光导纤维镜行鼻咽腔的检查，配合CT或磁共振扫描检查，对比鼻咽、咽旁间隙、颅底等部位的改变。颈部彩色超声检查了解有无残余淋巴结。胸、肝及骨的X线摄片、超声波或骨ECT扫描的选用有助于全身状况的随访观察。口腔癌诊疗常规口 腔 癌口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一，病理上大多数为分化好的鳞状细胞癌，少数是腺癌、腺样囊性癌等。肿瘤易向深部及周围浸润发展侵及肌肉及骨组织，并向颈部转移，甚至出现肺、骨等远地转移。 诊断要点 常见症状 早期一般无痛，早期的粘膜病变可表现为几乎无症状的表浅的结节，或较软、较表浅的溃疡。晚期病变常常浸润深部结构如肌肉和骨，与周围器官粘连固定。肿瘤侵犯神经或伴发感染时可有明显疼痛；部分患者可伴有颈部肿块。临床检查 口腔检查可发现肿块或癌性溃疡，质硬，溃疡边缘不整，基底向深部浸润，起源于小涎腺肿瘤者，表面粘膜可完整，且常常伴有与肿瘤有关的粘膜病变。确诊一般需行局部肿瘤（原发灶或颈部转移灶）的活体组织检查（切除或切取）。对于粘膜下肿瘤可采用穿刺活检或细胞学检查。影像学检查 早期肿瘤影像学观察较困难，对于中、晚期肿瘤特别是伴有张口受限、无法满意观察局部肿瘤者，可行CT或MRI检查。 治疗 治疗手段的选择早期口腔癌采用单纯手术、或单纯外照射、或外照射加组织间插植治疗均可达到较好的局部控制率。但治疗时应尽可能的保留患者的面部外形、咀嚼、吞咽及说话功能。中、晚期口腔癌特别是已出现颈部淋巴结转移者，易采用手术加放射治疗的综合治疗。口腔癌复发后的治疗：放疗后复发的患者可采用手术治疗；手术后复发的患者可行手术、或放疗、或手术加放疗的综合治疗。晚期口腔癌可行姑息性放射治疗。放射治疗舌癌 舌活动部鳞癌的治疗包括原发灶及颈部两部分。N0患者原发灶和上颈部可采用平行相对野，下颈、锁骨上行预防性照射。外照射4050Gy/45周时，T1、T2早病变原发灶缩野继续推量至70Gy/7周（注意脊髓剂量不超过4045Gy）或行192Ir组织间插植2040Gy/12次；T2晚及T3、T4 可根据病变消退情况及患者对功能和美容的要求行外照射推量至根治量70Gy/7周； 或加组织间近距离治疗；或休息两周后行手术治疗。对于伴有颈部淋巴结转移的患者，其治疗原则应以外科治疗为主，也即根据病变情况可行术前或术后放疗。颊粘膜癌 小的、表浅的、与周围正常组织边界清楚的T1病变应首选手术切除。由于手术切除范围和美容效果的限制，T2病变应首选放射治疗。累及深部肌肉、龈颊沟和相邻颌骨的T3、T4病变单纯放射治疗局部控制率低，应以手术治疗为主，或手术和放射治疗综合治疗。对于不能手术的晚期病变可考虑姑息性放疗。位于前中部的颊粘膜癌，外照射可采用高能电子线照射或高能电子线和高能X线或60CO混合束照射。采用同侧单野或同侧前野+侧野两楔行野照射。照射剂量至50Gy/5周时或缩野用体腔管推量至70Gy，或加组织间插植2030Gy/12次。一般不行常规颈部预防性照射，但T3、T4病变可行同侧颌下、颏下和上、中颈淋巴结引流区的预防照射，剂量同舌癌。口底癌 早、中期未侵犯下颌骨的口底癌，可采用单纯外照射或外照射加组织间照射，剂量参照颊粘膜癌。口底癌侵及下颌骨或已有颈淋巴结转移者，宜采用手术与放疗综合治疗。放射剂量见总论。口底粘膜对放射线的耐受性差，易出现粘膜溃疡和/或粘膜坏死。齿龈癌 一般情况下，齿龈癌以外科治疗为主。T1外生型齿龈癌可采用外照射加口腔限光筒治疗，放射剂量6570Gy；齿龈癌侵犯下颌骨者以手术治疗为首选，或术前放疗4555Gy，休息24周后手术治疗。无手术指征的晚期及复发的患者，可采用姑息性局部放疗6065Gy/67周。上齿龈癌已侵犯上颌窦时，按上颌窦癌治疗。硬腭癌 早期未侵犯骨质的硬腭癌需照射6065Gy，也可外照射4050Gy/45周，再行口腔体腔管照射2025Gy，或加近距离敷贴治疗2025Gy/45次（须注意近距离放疗时剂量参考点不宜过大）。硬腭癌侵犯腭骨者以手术治疗为首选，或术前放疗4555Gy，休息两周后行手术治疗。无手术指征的晚期及复发病例，可行姑息性放疗6065Gy/67周，但疗效差。口腔是与咀嚼、吞咽、语言和味觉甚至美容有着密切关系的重要器官。无论是手术或放射治疗均有可能造成上述功能的部分或完全丧失。预后与肿瘤的原发部位和分期有关。【概述】口腔肿瘤是一组病变，是较常见的恶性肿瘤之一。在国内，约占全身恶性肿瘤的1.9%3.5%，约占头颈部恶性肿瘤的4.7%20.3%，居头颈部恶性肿瘤的第二位。一般认为，口腔肿瘤的部位离唇越远而接近口咽或接近中线，则倾向于肿瘤分化差，淋巴结转移率越高。目前较公认的病因可能与口腔黏膜红斑、白斑、长期异物刺激（义齿）、饮酒、嚼槟榔及吸烟等有关。【临床表现】1. 舌癌（舌前2/3活动部）早期表现为长期不愈合的浅溃疡，可以伴有疼痛，或结节状肿物触之易出血，随着疾病发展，可出现局部肿物变硬、固定并侵犯邻近结构。晚期可因舌活动受限导致说话和进食困难。2. 口底癌好发于口底的前部、颌下腺开口的周围，易侵犯颌下神经管并沿此管生长。浸润常表现为表浅的小溃疡或小结节，需用双合诊检查才能发现。口底癌也可以表现为颌下三角区肿物，下颌骨X线检查有助于除外下颌骨受侵。3. 硬腭癌早期即可出现硬腭部无痛性肿物、硬腭处异物感。确诊有赖于病理活检。X线平片及CT检查均对了解有无骨受侵有帮助。4. 颊黏膜癌常与黏膜白斑有关，并且有多灶性趋向。好发部位为颊黏膜中后部的咬合线上。早期无症状，晚期可出现疼痛、溃疡、感染及张口困难。颊黏膜癌淋巴结转移率较低而常容易侵犯肌肉。5. 齿龈癌临床表现常有牙痛、局部肿块等症状体征，确诊需行病理活检。颌骨X线片检查较重要，骨受侵表现为局部浸润颌骨造成浅蝶状骨缺损，边缘较光整。【诊断要点】口腔肿瘤通过局部视诊、触诊、X光摄片、CT、MRI和彩色普勒检查均有助于了解肿瘤的浸润深度及范围，随着现代诊断技术的发展，PET也有助于肿瘤定性。当然，最后确诊需要病理证实。淋巴结转移及肿瘤局部浸润深度和范围均依赖于上述诊断手段，口底癌、硬腭癌、齿龈癌病人的颌骨X光摄片检查对判断颌骨是否受侵有重要的临床意义。【治疗原则】原发肿瘤早期舌活动部癌、硬腭癌、颊黏膜癌、齿龈癌均可采用单纯放射治疗高剂量率近距离后装治疗（敷贴或组织间插植治疗）。口腔癌较大病变可采用与手术综合治疗（术前、术后）化疗。累及口底、舌和下颌骨且有颈部大肿块的晚期患者，一般情况许可,仍可给予姑息性放射治疗或放射治疗联合化疗等综合治疗，但疗效有待进一步确定。 2. 淋巴结对临床颈淋巴结阴性者，应作预防性放射治疗。若可及上颈小病变则可选颈清扫手术切除或根治性放射治疗， 颈淋巴结清扫术后放射治疗的指征为：淋巴结多个转移；单个转移但已侵犯包膜；周围神经或淋巴管浸润。 口咽癌诊疗常规扁桃体癌【概述】扁桃体癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，约占5%10%，占口咽部恶性肿瘤的60%左右。病因目前尚不清楚，可能与过度烟酒、口腔卫生和长期异物刺激有关。扁桃体区位于口咽两侧壁，即咽前柱、扁桃体窝、咽后柱及舌扁桃体沟处。发生于该部位的癌称之为扁桃体癌。扁桃体癌恶性程度较高，病理组织学分型上以鳞癌多见，依次是未分化癌、腺癌和乳头状瘤恶变。从大体形态上以外生型多见，其次是溃疡型和浸润型。具有向邻近组织浸润特点如软腭、咽侧壁、咽后壁、舌根和鼻咽等。扁桃体区有丰富的黏膜淋巴网，易发生颈部淋巴结转移。其治疗方法以放射治疗为主。【临床表现】 1. 扁桃体癌早期主要症状为扁桃体肿大，咽部不适,吞咽时有异物感和疼痛。容易被误诊为扁桃体炎或咽喉炎。2. 随着肿物增大，症状加重，一侧咽部疼痛加剧并呈持续性，可放射到耳部，吞咽时疼痛或吞咽困难，影响进食。侵犯舌根时引起伸舌受限，侵犯翼肌时出现张口困难。侵犯鼻咽部时有涕中带血、耳鸣等。3. 肿瘤出现局部溃疡坏死，口臭甚至出血。4. 颈部淋巴结肿大，约50%左右患者往往以颈部肿块就诊。常见部位以颈深上淋巴结和二腹肌淋巴结肿大为多见，其次为颌下淋巴结、中下颈淋巴结和咽旁淋巴结肿大。【诊断要点】1. 症状：扁桃体肿大、咽部疼痛。晚期出现吞咽疼痛，进食困难、语言不清和张口困难。2. 体征：扁桃体区内有外生性肿物，多呈菜花状，肿物呈浸润性生长时，易发生溃疡性坏死。侵犯邻近组织结构时，出现软腭、同侧颊部、舌根、下咽和鼻咽有肿物。上颈部和颌下可能触及肿大淋巴结。3. 辅助检查：(1) 病理检查：扁桃体区肿瘤咬取活检，明确病理类型和提供治疗的重要依据。但因扁桃体内血管较丰富，活检时注意出血。若肿瘤表面光滑活检困难时，可行细针穿刺吸取活检。(2) 间接喉镜、鼻咽镜检查：以明确原发肿瘤范围和了解口咽、舌根、下咽及鼻咽部等有否受侵情况。(3) 影像学检查：口咽侧位片、CT或MRI扫描，明确原发肿瘤大小、周围软组织浸润情况。咽旁淋巴结和颈深上淋巴结可充分显示，MRI检查从三维平面上更能作出诊断，并对手术切除范围和放射治疗靶区的制定有价值。另胸片、腹部B超、血常规等必要的常规检查，了解有无远处转移和患者有否合并其他疾病，对治疗有帮助。 【治疗方案及原则】扁桃体癌的治疗应根据原发肿瘤的大小、病变侵犯范围、病理类型、区域淋巴结转移情况以及临床分期和患者的全身情况综合考虑，来选择合理的治疗方案。1. 单纯放射治疗： I期和期，分化较差的癌，或未分化癌对原发病灶及上颈淋巴结采用单纯放射治疗，与手术切除获得同样疗效，总的生存率无明显差别，而且避免手术并发症.放射治疗损伤较小，能够达到根治效果。2. 术前放射治疗：病变范围较广，周围有浸润，分化程度较高，颈淋巴结较大或固定，单纯放射治疗难以控制，应考虑术前放射治疗。3. 术后放射治疗：根据术中所见和手术切除情况而定。原发病灶切除或颈淋巴结清扫不彻底，肉眼有残留或手术切除病理证实阳性时，术后补充放射治疗。4. 放化疗的综合治疗：III期，分化较差如未分化癌，可行放射治疗与化疗综合治疗，可能提高局部控制率。对晚期根据患者的全身状况，可考虑姑息性放射治疗，以减轻症状延长生命为目的。舌根癌【概述】舌根癌占口咽部恶性肿瘤中的20%左右。发病原因目前仍不明确，可能与大量烟酒刺激和口腔卫生有关。舌根占全舌的1/3，位于咽峡的后下方，舌轮廓乳头之后的舌为舌根。两侧通过舌咽沟与扁桃体区、口咽侧壁相接，下方至舌会厌溪及舌会厌外侧壁。舌根癌容易向邻近结构如会厌舌面、舌体、咽侧壁、扁桃体及口咽部侵犯。舌根部有丰富的淋巴网，易于发生颈淋巴结转移，甚至转移到同侧锁骨上和对侧颈部。舌根癌恶性程度较高，鳞癌多见，以浸润性生长为主，多呈溃疡型。腺源性上皮癌及未分化癌少见，多以外生性生长。【临床表现】1. 舌根癌早期症状轻微，仅有咽部不适或疼痛，吞咽时有异物感，容易误诊为咽喉炎症。2. 舌咽部疼痛加重，吞咽时疼痛加剧，有向耳部放射。3. 晚期出现舌活动受限，语音不清，影响进食或吞咽困难。4. 颈部淋巴结肿大，患者中约有80%以颈淋巴结肿大而就诊。上颈部可能触及无痛性肿块。【诊断要点】1. 症状：咽部不适或疼痛，语言不清，舌活动受限，吞咽疼痛和吞咽困难。2. 体征：指诊触摸时舌根部有结节状肿物和硬结。间接喉镜观察肿物大小、表面形状及肿物周围情况。3. 辅助检查：(1) 光导纤维喉镜检查：了解肿瘤范围和周围受侵情况，活体组织取材。(2) 病理活检：确定病理类型和提供治疗依据。(3) CT或MRI扫描：显示舌根部周围邻近组织结构，肿瘤范围、浸润深度及局部淋巴结有无转移情况。(4) 胸部X线片、腹部B超或ECT：了解有无远处转移。【治疗方案及原则】舌根癌因受解剖位置较隐蔽的限制，手术较困难