小切口手法劈核术治疗硬核白内障的临床观察.doc

小切口手法劈核术治疗硬核白内障的临床观察【摘要】 目的 观察小切口手法劈核术治疗级以上核性白内障的临床疗效。方法 选择级以上硬核白内障96例102眼，采用巩膜隧道切口、囊袋内手法劈核摘除白内障，植入硬性人工晶状体，观察术后视力、角膜散光及并发症。结果 术后第天视力0.31.0者92眼，占90；数指/眼前0.2者10眼，占10；散光眼，平均0.75 D。少数出现并发症，如角膜水肿、房水混浊、一过性高眼压等，经处理未见严重并发症。结论 采用小切口非超声乳化手法劈核技术治疗级以上核性白内障，疗效显著，并发症少，适应证广泛，尤其适合基层医院开展。 【关键词】 硬核白内障；小切口；手法劈核;并发症白内障是眼科最常见的致盲眼病，随着白内障手术技术的普及与提高，当今超声乳化白内障手术已成为主要术式，但在硬核白内障患者中也表现出乳化时间长、并发症多的不足。我们自2002年1月2007年12月行小切口、囊袋手法劈核技术治疗级以上核性白内障96例102只眼，取得了较好的疗效，现总结如下。1 资料和方法1.1 一般资料 我科2002年月2007年12月间住院白内障患者，共96例102眼，男38眼，女64眼，年龄6990岁，平均71.5岁。其中级核62眼，级核40眼。术前视力均 0.1。1.2 术前检查 常规检查视力、裂隙灯显微镜、屈光度、角膜曲率、眼压、色觉、A超和B超检查，计算人工晶状体屈光度等。1.3 手术方法 采用表面麻醉加球后麻醉，充分散瞳，做以穹隆部为基底的结膜瓣，做上颞方5.5 mm反眉状巩膜隧道切口，深达1/2巩膜厚度，顶端距角膜缘1 mm，两端距角膜缘2 mm，制做巩膜隧道至透明角膜内1 mm，穿刺刀进入前房，扩大切口使内切口大于外切口，前房注入黏弹剂，撕囊镊行连续环行撕囊或信封式撕囊，直径6.06.5 mm，进行水分离和水分层，晶状体皮质与囊膜分开，晶状体在囊袋内转动，通过水分层，晶状体外周软核与核心硬核分开，使核心体积减小，上方赤道翘起进入前房，下方位于囊袋内。将黏弹剂注入核下囊袋内及前房内，用宽4 mm椭圆形圈套器进入晶状体核后方将其托住，显微虹膜恢复器进入前囊下晶状体核上方，与晶状体核垂直，然后将其倾斜90，用侧刃将晶状体核一劈为二，向左或向右移动圈套器，在虹膜恢复器的帮助下分次将晶状体核取出，压迫切口后唇使大部分皮质慢慢驱出，抽吸残留皮质，植入后房型人工晶状体，角膜缘切口不缝合或缝合12针，上方结膜下注射庆大霉素和地塞米松，关闭结膜切口。2 结果2.1 术后视力 术后第1天裸眼视力0.31.0者为92眼，占90；裸眼视力0.6者48眼，占47；数指/眼前0.2者10眼，占10。术后1周裸眼视力0.6者65眼，占63.7；术后1个月裸眼视力>0.6者69眼，占66.7。2.2 角膜散光 术后9眼裸眼视力0.30.4，天后复查视力无明显提高；电脑验光：近视散光（1.00.3）D,平均0.75 D。2.3 并发症 角膜轻度水肿22例，周后透明；房水混浊18眼，术后35天好转；一过性高眼压13眼，口服乙酰唑胺0.25 g，每日次，23天恢复正常；瞳孔变形眼，无严重并发症发生。切口均期愈合。3 讨论 白内障手术中，切口是引起角膜散光变化的主要因素，包括切口的长度、位置、形状以及切口距角膜缘的距离和切口的闭合方式等，均可影响术后角膜的散光。文献报道，切口长度与白内障术后手术源性角膜散光度大小呈正相关，与切口距角膜缘的距离呈负相关，即切口愈长，散光愈大，切口距角膜缘愈远，引起散光愈小。采用角膜缘1012 mm大切口，术后1周的散光4 D，采用5.57.0 mm的巩膜隧道切口，其术后散光减少至1.5 D,而 2.83.5 mm小切口几乎不引起散光2。本组采用颞上方巩膜反眉状隧道切口，切口接触面积大，维持角膜原有形态好，对角膜曲率影响小，很少产生散光。散光平均为0.75 D，术后视力恢复好。 角膜内皮细胞是保证角膜透明的重要因素。白内障手术对角膜内皮的损伤主要是手术器械和晶状体核的碰伤，损伤表现为相应部位的角膜水肿3。由于人眼角膜内皮细胞无再生能力，因此保护好角膜内皮、避免内皮细胞丢失是白内障手术成功的关键。本组患者均为级硬核白内障，核大而红光反射差，手术的并发症多与此有关，因此，如何在有限的眼内操作空间中顺利完成劈核操作而尽量避免对角膜内皮细胞及周围组织造成损害成为手术成功的关键。我们的经验是：前房内注入足够多的黏弹剂，保护角膜内皮及维持前房空间。由于晶状体核的厚度较前房的深度大，因而手术时将晶状体核保留在囊袋内，为手术器械的操作维持足够的前房空间，保护角膜内皮及眼内组织在劈核过程中免受机械性损伤。由于晶状体核大，撕囊直径应该达到6.06.5 mm，以便于晶状体核的转动和防止晶状体悬韧带的损伤。术中做反眉状巩膜隧道切口，外切口顶端距角膜缘1 mm，切口两端距角膜缘2 mm，内切口分离到透明角膜内1 mm，保持内切口水平位置，内切口在眼内压作用下成活瓣自闭，切口密闭好，房水和黏弹剂不易溢出，前房深度稳定，手术中有充分稳定的操作空间，尽可能避免手术器械和晶状体核对角膜内皮的刺激和损伤，因此患者术后角膜水肿轻微，视力恢复快4。因切口密闭好，娩核时黏弹剂能有效地保护后囊膜，避免后囊膜破裂造成玻璃体脱出、人工晶状体不能植入等严重并发症。 治疗白内障的首选方法还是手术。近年来，白内障手术技术及设备有了突飞猛进的发展，为小切口微创手术的开展创造了条件，其中，超声乳化手术是小切口手术的代表。但超声乳化手术设备昂贵，耗材价格高，技术的掌握需较长的学习曲线，在国内目前的经济及技术条件下，尤其在基层医院不易普及。同时我国白内障手术对象，尤其是经济相对落后地区仍然以老年性级以上硬核白内障居多，随着晶状体核硬度增加，超声乳化手术所需的能量及时间呈正比增加，容易造成角膜内皮损伤，术后角膜水肿，甚至角膜内皮失代偿。随着眼科显微手术的发展和白内障现代囊外摘除术的普及，小切口手法劈核白内障摘除术和超声乳化白内障吸除术之间技术互为补充，尤其适合于目前我国的基本国情，在资源有限的情况下使更多的患者重见光明。本组96例102眼，术后第1天裸眼视力0.31.0者92眼，占90，切口均期愈合，无严重并发症发生。 白内障患者术后视力是患者最关心的问题，研究显示5，超声乳化术和小切口非超声乳化术，术后天患者视力、内皮细胞计数、前房蛋白含量测定差异有显著性，但术后个月时术眼屈光状态完全达到稳定状态，两种手术的上述种指标差异无显著性。小切口手术同样获得了良好的术后视力。因此，小切口手术保证了白内障患者复明手术的快捷进程和总体手术效果，临床显示小切口非超声乳化白内障手术费用低、操作简便、技术成熟、损伤轻、疗效好、并发症少、术后视力恢复快，尤其在级以上硬核白内障患者中更显优势，是适用于基层医院的安全有效的手术方法。【参考文献】 1 熊世红.小切口软性人工晶体植入的研究现状J.国外医学眼科学分册，1998，22（1）：8-14.2 谢紫斌，姜文浩.小切口非超声乳化白内障手术对角膜散光的影响J.眼科新进展，2001，21（）：68.3 陈钧，吴东，董冰松，等.3.5 mm角膜隧道切口囊内手法碎核人工晶体植入术J.