心脏瓣膜置换术围手术期处理467例分析.doc

心脏瓣膜置换术围手术期处理467例分析【摘要】 目的：总结467例心脏瓣膜置换术围手术期处理经验。方法:收集我院1995年4月至2007年5月间实施心脏瓣膜置换手术的467例患者的临床资料，并对其进行回顾性分析。结果:449例患者安全度过围手术期，术后早期死亡18例，占3.85%。死亡原因主要为：严重低心排出量综合征、恶性心律失常、左心室后壁破裂，人工瓣心内膜炎，脑部并发症，呼吸功能或肾功能严重损害，凝血机制紊乱以及多脏器功能衰竭等。结论: 心脏瓣膜手术患者围手术期死亡及主要并发症的发生与术前心功能、术中心肌保护、手术方法的选择以及对一些并发症的治疗等有密切关系。 【关键词】 心脏瓣膜置换术 手术期 术并发症 Abstract:Objective: To sum up the experience in the perioperative management of cardiac valve replacement. Methods: From 1995 to 2007 the data of 467 patients underwent cardiac valve replacement in our department were reviewed. Results: 449 patients underwent perioperative period smoothly.18 patients died in the early stage of operation.The early mortality was 3.85%.The early death main reason were low cardiac output syndrome, ventricular arrhythmia, rupture of left ventricle, prosthetic valve endocarditis, respiratory and renal failure, and MODS. Conclusion: Reduction of operative complications lies on improvement in physical condition particularly in cardiac function, myocardial protection during the operation, decrease the time of aortic clamp and application of mild hypothermia heat-beating method. Furthermore, postoperative active treatment or prevention against low cardiac output syndrome, ventricular arrhythmia and multiple organ failure (MOF) should be emphasized. Key words: Cardiac valve replacement; Perioperative management; Operative complications 我院1995年4月至2007年5月共施行心脏瓣膜置换术467例，效果满意，现就手术体会和围手术期处理经验总结如下。1 临床资料1.1 一般资料：本组病人中男189例(40.47%)，女278例(59.53%)。年龄876岁，平均47岁。病程7个月至35年。二尖瓣置换术301例，主动脉瓣置换术55例，二尖瓣与主动脉瓣联合置换111例。诊断为风湿性心脏瓣膜病变398例(85.22%)，退行性病变、先天性病变及其他病变69例(14.78%)。术前心功能(NYHA分级)：I级12例(2.57%)，II级124例(26.55%)，III级227例(48.61%)，IV级104例(22.27%)。心电图呈心律失常心房颤动(房颤)、室上性期前收缩、室性期前收缩、预激综合征等317例 (67.88%)；心胸比0.500.98，平均0.59；心脏超声示左室舒张末期内径3285(50.149. 03) mm。有不同程度肺动脉高压者293例(62.74%)。1.2 手术方法：本组3例患者因再次手术粘连严重采用深低温停循环，464例采用中低温体外循环完成手术；二尖瓣置换301例，主动脉瓣置换55例，二尖瓣及主动脉瓣同时置换111例，共置换人工瓣膜578个，应用进口人工机械瓣126个，国产人工机械瓣452个。单瓣置换平均体外转流时间(5513)min，主动脉阻断时间(4111)min；双瓣置换平均转流时间(15123)min，主动脉阻断时间(9522)min。同期合并的手术：Bentall手术3例，冠状动脉旁路移植术15例，左心室室壁瘤切除术2例，同时行主动脉瓣成形术8例，二尖瓣成形术22例，三尖瓣成形术121例，左心房血栓清除术67例。2 结 果 本组467例心脏瓣膜置换术后15d内死亡18例，病死率3.85%。主要死亡原因为低心排出量综合征6例，左心室后壁破裂1例，肾功能衰竭2例，人工瓣心内膜炎2例，严重心律失常5例，脑血管栓塞1例，凝血机制紊乱1例。患者术后随访0.510年，随访率94%。并发瓣周漏者5例，其中二尖瓣置换术后瓣周漏3例，主动脉瓣置换术后瓣周漏2例。分析术前、术中及术后主要因素与围手术期死亡的关系，进行卡方及Logistic多元回归分析，结果表明下列因素明显增加患者围手术期死亡的危险性：术前心功能IIIIV级(P<0.01)，心胸比0.70(P<0.01)，左心室舒张末内径70mm(P<0.01)，术中心脏阻断时间70min(P<0.01)，体外循环时间(CPB)120min(P<0.01)，术中心脏保护不满意(P<0.05)。3 讨 论 分析患者术前、术中及术后主要因素与围手术期死亡的关系，结果表明下列因素与围手术期死亡显著相关1：术前心功能、术中心肌保护、手术方法的选择及对某些并发症的治疗等，因而加强围手术期管理非常重要，我们采取了下列措施：3.1 术前积极改善心肺功能，纠正电解质紊乱，调节身体营养状况。常规给予强心、利尿治疗。静脉滴注极化液和纠正水电解质紊乱，心率稳定在90次/min以下时，手术较安全2。对心脏大、心功能差的病例，手术时机选择十分重要。3.2 术中注意心肌保护：麻醉诱导及麻醉期间要平稳，避免加重心肌损伤。体外循环转流过程要平稳，动脉平均压维持在6080mmHg,尽量缩短主动脉阻断时间。重症患者心脏复跳后要有足够长的辅助时间，并给予多巴胺辅助心功能，必要时应用硝普钠(0.58g/kgmin)静脉滴注，扩张血管与降低体循环的阻力，增加心排血量和减少左室充盈压，改善和稳定血液动力学功能。3.3 术后加强管理：换瓣术后均给多巴胺(25g/kgmin)，辅助23d，依据病情需要加用多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油或肾上腺素，以后长期（36月）服用洋地黄类、利尿剂改善心功能，并注意积极补钾，使钾维持在4.55.5mmol/L，维持酸碱及电解质平衡。3.4 积极处理围手术期并发症：低心排出量综合征：根据本组病例资料分析，术前心功能、心胸比率、心脏阻断时间、CPB时间，心肌保护措施，既往心脏瓣膜手术史等因素，与低心排出量综合征有关，与有关文献报道一致。通过对本组低心排出量综合征的病例分析提示：对一些危重病例充分做好术前准备，术中注意综合性心肌保护如尽量缩短主动脉阻断时间及CPB时间等，可减少术后低心排出量综合征的发生。本组对32例大心脏(心胸比0.70)及心功能差的病例(其中二尖瓣置换37例，主动脉瓣置换12例)采用不停跳和冷血灌注心脏瓣膜置换术，术后效果满意。恶性室性心律失常：本组患者中5例死于术后室性心律失常。这些患者术前表现为心肺功能差，左心室大(LVEDD70mm)，心房纤颤，心胸比0.70；术中心脏阻断时间70min，CPB120min；术后有机械通气不足导致的顽固性低氧血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。据文献报道3引起室性心律失常的原因有：术前心功能差，术中心脏阻断时间及CPB时间过长，术后电解质、酸碱平衡紊乱，如低血钾、高血钾、代谢性酸中毒、缺氧等。因此，对术前心功能III、IV级伴心房纤颤，心胸比0.70，LVEDD70mm，心脏阻断时间及CPB过长的患者，术后尤其应注意防止电解质酸碱平衡紊乱以及低氧血症，以避免严重室性心律失常发生。人工瓣膜瓣周漏：瓣周漏的发生与瓣叶薄弱、瓣叶及瓣环钙化、急性感染性心内膜炎侵犯瓣环或产生瓣周脓肿有关。本组5例(1.07%)患者发生人工瓣置换术后瓣周漏，其中二尖瓣置换3例，主动脉瓣置换2例；4例于出院2周后发生。2例瓣周漏患者术前均有心内膜炎病史，瓣叶有赘生物并呈脱垂状态，均采用Prolene线连续缝合法。因此，我们认为此种病例采用连续缝合法易发生瓣周漏。近2年来，我们对32例主动脉瓣膜病患者改用了美国强生公司产无损伤带垫双头针缝线间断褥式缝合法换瓣，该缝线光滑，不易对瓣环造成切割，下瓣容易，未再出现瓣周漏现象。对5例瓣周漏病例，4例进行了第2次手术。用带垫双头针间断褥式缝合，术后心功能明显改善。 肾功能衰竭:本组因肾功能衰竭死亡2例，经分析均与低心排出量综合征、心功能差、瓣膜病变时间长、心胸比在0.70以上、术中有低血压和(或)低灌流压(50mmHg)、心脏阻断时间超过120min、CPB时间超过160min以上、术后严重感染、多瓣膜置换术等因素有关。为预防术后肾功能衰竭的发生，应做好术前准备，防止术中低血压和(或)低灌注压的发生，尽量缩短CPB时间及心脏阻断时间，防治肺感染及术后低心排出量综合征和心力衰竭的发生。【参考文献】 Bitran D, Merin O, Fisher J, et al. Mitral