慢性乙型病毒性肝炎诊疗.doc

慢性乙型病毒性肝炎诊疗 【摘要】慢性病毒性乙型肝炎是指感染乙型肝炎病毒半年以上，病毒没有得到彻底清除，体内乙肝病毒潜伏或引起肝炎发病。慢性乙型肝炎可以有明确的急性乙肝演变而来；半年前有过急性黄疸型或无黄疸型肝炎发作病史，治疗或自愈不彻底，留下祸根潜伏下来，半年后，或多年后，再次发病。也因婴幼儿时期感染了乙肝病毒，当时由于免疫功能尚不健全和完善，不能将病毒清除，病毒潜伏于肝脏，经过长期的免疫耐受期的沉寂后，大约到了青壮年期，便开始发病。首次发病很象急性肝炎，有的首次发病就已经是肝硬化了。 【关键词】慢性乙型病毒性肝炎诊断治疗 【诊断】 有与乙型肝炎病人或HBsAg携带者密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBeAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎诊断有参考意义。有输血或血浆史。具备急、慢性肝炎临床表现，而血清HBsAg、抗-HBe，HBeAg、HBV-DNA或抗-HBcIgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。单独抗-HBe或抗-HBc阳性时，需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。抗-HBs单独阳性，而其血清浓度大于10mUml时，可基本排除乙型肝炎。缺乏临床表现而HBsAg阳性，伴有或不伴有其他血清标记物时，可诊断为无症状HBsAg携带者。 【治疗】 1.对症治疗无需绝对卧床休息，宜动静结合。处于活动期的病人，应以静养为主；处于静止期的病人，可从事力所能及的工作。症状消失，肝功能正常3个月以上者，可恢复其原来的工作，但仍需随访12年。 2.保肝类药物治疗 (1)一般的非特异性护肝药物：主要包括维生素类(B族维生素、维生素C、维生素E、维生素K等)及其复合制剂(施尔康、金维他、善存等)，肌苷，门冬醛钾镁、能量合剂；促进解毒功能药物如葡醛内酯(肝泰乐)、还原型谷胱甘肽(glu-tathione，TAD)、维丙胺、硫辛酸等，促进能量代谢药三磷腺苷(ATP)、促进蛋白质合成药物(肝安、水解蛋白质等)以及改善微循环药物(丹参、右旋糖酐-40等)可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。 (2)降酶药物：主要有联苯双酯，甘利欣、美能、甘平、还原型谷胱甘肽等具有保护肝细胞非特异性降低ALT的作用。这些降酶药物(除还原型谷胱甘肽外)虽然可能具有护肝的作用，但停药后容易产生ALT反跳，故在显效后注意逐渐减量、停药。 (3)非特异性免疫增强药：可选用胸腺素、特异性转移因子、左旋咪唑、IL-2、乙肝免疫球蛋白等。 3.抗病毒治疗 (1)干扰素：慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征有以下几方面。HBV在活动性复制中；肝炎处于活动期；HBV-DNA血浓度低；抗-HBcIgM阳性。使用干扰素治疗时剂量应偏大(300万600万U次)，疗程应偏长(6个月1年)。干扰素一般仅能抑制HBV复制，使HBeAg和HBV-DNA转阴，而难以使HBsAg转阴。 使用干扰素要注意适应证和禁忌证。病人年龄不宜过小或过大，一般以1060岁为宜。有心、肝、肾代偿功能不全者不宜使用。开始使用前应先作详细体检和化验。疗程第12周要密切观察不良反应，以后每月复查肝功能和血常规。白细胞减少时应给予提高白细胞药物。肝硬化失代偿期为禁忌证。 (2)核苷类药物：拉米夫定(1amivudine，3TC，TM)。口服拉米夫定100mgd，约2周内血清HBV-DNA水平下降90以上。长期(6个月以上)用药可使HBV-DNA发生YMDD变异(HBVP基因第741位核苷酸的AG点突变)而产生耐药性，出现HBV-DNA反跳。停药后大部分病人在4周内HBV-DNA恢复至治疗前水平，但再次给药仍然有效。阿德福韦。也属核苷类药物，其主要优点是无耐药性。 (3)关于联合用药：干扰素具有抗病毒和免疫调节的两种作用模式，通过对免疫系统的调节，打破了原来的免疫耐受状态，随着自身免疫监控系统的功能完善，不断清除HBV，减少了停药后的反跳现象。 4.中药治疗五味子、水飞蓟、齐墩果酸等都有降低转氨酶的作用；甘草酸具有降酶退黄作用；垂盆草可降酶、抗肝纤维化并具有利尿、清热、消痛作用；苦参碱、黄芪、山豆根、板蓝根、叶下珠(珍珠草)、蚂蚁有抗病毒作用。 参考文献 1中华医学会传染病与寄生虫分会.病毒性肝炎防治方案J.肝脏,2000,5(5):257263 2梁旭竞.慢性乙型肝炎抗病毒治疗的进展J.临床荟萃2005,20(6):352354 3万瑛彬.慢性乙型肝炎治疗的现状及前景-APPIV2001年年会见闻J.中华传染病杂志,2002,2:57 4缪晓辉.2002年干扰素治疗慢性乙型肝炎专家研讨会会议纪要J.中华传染病杂志,2002,20(5):322323 5赵明聪.不同剂量和疗程的