手术后疲劳综合征与中医肝脏理论相关性分析.doc

手术后疲劳综合征与中医肝脏理论相关性分析【关键词】 手术后疲劳综合征；,中医理论；,肝脏摘要：通过分析“肝主情志”“藏魂”“主疏泄”“肝主筋”“藏血”等中医肝脏理论与手术后疲劳综合征的相关性，认为肝脏的调理对术后疲劳综合征十分关键，重在于使肝气升发条达，疏泄功能正常，则“土得木而达”矣，支持“诸病从肝郁论治”的观点。关键词：手术后疲劳综合征； 中医理论； 肝脏手术后疲劳（Postoperative Fatigue,POF）是一组表现为乏力、失眠、疼痛、抑郁、紧张、焦虑等中医证候群1，2，是机体应激3，4（在这里特指手术后创伤）后个体在生活适应过程中，关于环境要求与自我平衡的一个转归过程。在这个转归过程中，机体的应激状态5（在这里特指手术后疲劳综合征）程度过重或持续时间过长时，往往会引起人体某些器官或系统功能紊乱，导致疾病的发生，而疾病的发生发展与机体的气机失调有关。中医认为调节机体的核心机构是五脏。虽然中医理论中有“肺主气”、“心主神明”的说法，但是对于刺激所引起的气机失调、情志变化，肝脏起着决定性的作用6。中医肝脏理论与手术后疲劳的关系，中医书籍未见明确记载，但是疲劳与中医肝脏相关理论的关系颇为密切。1 术后疲劳综合征思绪变化与肝主情志、藏魂、主疏泄的相关性术后疲劳综合征常见症状是抑郁或烦燥、睡眠不安等情绪变化，是疲劳的主要表现。中医研究认为，肝与情志的调节密切相关，并以“肝主疏泄”的功能作为基础。因此，有学者以此作为临床用药理论依据，对症进行调治。徐氏等7采用疏肝法用中药对120例肝癌切除术后患者肝功能的恢复进行干预，结果对术后肝功能有良好的促进作用；袁晓军等8采用疏肝法对20例残余性胃炎术后辨证治疗，结果对残余性胃炎术后疲劳综合征有积极改善作用。朱丹溪格致余论・阳常有余阴常不足论“司疏泄者，肝也”，认为疏泄是肝的重要功能，因此他提出了“郁多缘于志虑不伸，而气先受病”。创立了越鞠丸，以治六郁。并以开郁利气作为方药的重点。以后很多医家都继承了他的观点，将治郁调肝作为治疗疾病的根本。如明代赵献可在医惯的郁病论中继承了朱丹溪的气郁可致诸郁的观点，以木郁为中心辨析广义之郁，据“五行相因”的医理治疗木郁。并提出在辨证治疗时，应当从肝入手。只要解决木郁的问题，其它疾病可以迎刃而解。在类证治载中林配琴（清代）认为凡病无不起于郁者，情志怫郁，则六郁之病作。他将外感、内伤诸病都与郁相联系起来，即与肝相联系，并将木郁分为肝气、肝火、肝风三类，认为“诸病多从肝来”。因此，患者术前、术后、心理的改变如果超过肝的调节能力，则致使肝失疏泄，肝脏气血功能紊乱，导致疲乏的发生；反过来“肝主疏泄”功能失常，也可致情志失常，疲劳渐显。权氏等9对13例慢性疲劳综合征从肝论治的经验说明“肝主疏泄”在调理疲劳的重要性，并得到王天芳10实验结果的有力支持。另在灵枢中提到“肝藏血，血舍魂”。所谓魂，是人们对心理现象的认识。医学入门・肝脏赋更进一步阐释道：“肝藏魂。魂者，神明之辅弼，故又曰肝为宰相”。素问・灵兰秘典论中也提到“肝者，将军之官，谋虑出焉”认为肝具有掌管思想与思维活动的功能。三因极-病证方论・五劳证治则云：“以其尽力谋虑则肝劳”，指出思考、忧虑过甚能损害肝脏。明医指掌则指出：“尽力谋虑，劳伤乎肝，应于筋极”，说明过度的神经活动也会影响肝脏，从而影响肌肉活动的整体调配能力。另外，中医有“肝主怒”之说，即肝所主的情志是怒。过怒则引起肝气横逆，或肝火上犯。如灵枢・论勇云：“怒则气盛而胸张，肝举而胆横，眦裂而目扬，毛起而面苍”。肝除了所主的情志是怒外，对机体其他情志活动的调节也有很大关系。如灵枢・本神云：“悲哀动中则伤魂”。南宋陈言在三因极-病证方论中也提出：“忧思伤肝”。因此，有些医家甚至对七情分属五脏提出疑问。如张景岳认为不能死板地认为某情定伤某脏，并提出：“恚怒忧思，气逆肝胆二经”；“悲哀伤肝，肝气虚也”。可见，在五脏中，肝与人的情绪变化等神经活动的调节关系十分密切。2 术后疲劳综合征营养不良及能量代谢变化与肝主疏泄的相关性根据运动性疲劳的现有理论，疲劳与营养（如ATP）不足、废物（如乳酸堆积）不能及时清除有关11，12。因此，纠正营养不良、加速乳酸等代谢物的排泄均能有效地降低术后疲劳综合征的发生。张传晔13、Wood等14对一组手术后恢复期患者进行全胃肠外营养（TPN）支持，结果发现患者骨骼肌力量改善，从而降低了术后疲劳综合征的发生。Schroeder15、孙世波16在术后立即给患者进行肠内营养支持，结果也发现术后疲劳综合征的发生率明显降低。因此，术前对患者的营养状况进行评估，鼓励多进食，增加营养。术后加强肠内外营养支持，能有效地纠正术后疲劳综合征营养不良，减轻疲劳的发生。素问・五藏生成篇云：“脾其主肝也”。素问・筋脉别论亦云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。强调的是脾胃只有依赖肝木，才能发挥正常生理功能，包括补充筋的营养在内。即机体在消化吸收功能中，肝藏扮演着十分重要的角色，故在素问・痹论中曰：“淫气乏竭，痹聚在肝”。素问・宝命全形论中云：“土得木而达之”。明确指出肝在调理营运、纠正营养不良与疲劳的相关性。唐容川在血论证中对内经肝脏相关理论的观点作了进一步的解释，说：“木之性主乎疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免”。他认为肝对脾的正常生理代谢如吸收营养、废物排泄等至关重要。可见，肝主疏泄功能对疲劳消除的重要性。3 术后疲劳综合征“四肢不举”、“解堕”与肝主筋、藏血的关系关于手术后疲劳综合征，祖国医学在文献上未见明确记载，但作为中医临床常见症状，关于疲劳的描述在中医的古籍文献中屡见不鲜，一般被描述为“倦”“精神懈怠”“懈惰”“身重”“四肢沉重”“四肢劳倦”“四肢瘫软”“四肢不用”等运动不能1718。中医认为，运动不能与“肝主筋”有关。素问・宣明五气篇云：“肝主筋”。素问・萎论云：“肝主身之筋膜”。系指肝对肢体的运动，肌肉力量等都有一定的支配作用。在素问・上古天真论中云：“七八，肝之衰，筋不能动”。素问・气交变大论论及：“肝木受邪”时云：“肃杀万里盛，则体重烦冤”。明确指出肝与运动密切相关。后世医家如李梃、章潢等提到“肝虚则关节不利，腰连脚弱”，“人之肝亏则筋急”，进一步强调了肝与运动能力的关系。另外，素问・六节脏象论中“肝者，罢极之本”。罢，音义同“疲”，极说文“燕人谓劳曰极”。罢极，即劳困的意思。我们不妨这样理解，“肝藏血”对人体活动具有调节作用，是运动能量的重要来源。古籍记载的“肝血虚”后出现的筋脉拘急、屈伸不利，与肝的供血不足，能量供应不上，从而影响运动。而肝藏血，还体现出肝对血的存贮及调节血量的合理分配功能，以约制肝的阳气升发，勿使激亢，以正常发挥肝的疏泄功能，使之冲和条达。在正常生理情况下，人体各部分的血流分配是相对恒定的，但随着机体运动量的增减，情绪的波动，以及外界气候的变化等因素，人体各部分的血流分配比例也随之而改变。如素问・五脏生成篇说：“故人卧血归于肝，何也？肝主血海故也”。王冰注释说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏”。由于肝脏对血液具有贮藏和调节分流作用，故素问・经脉别论里说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝藏血充盈，才能滋养筋，筋得其养才能运动有力而灵活，所以肝藏血养筋，柔筋，掌管肢体活动，有消除疲劳困乏的作用。4 术后疲劳综合征机体内分泌紊乱与肝主气化、主疏泄的相关性术后机体的内分泌会在一段时期内明显波动，出现内分泌紊乱现象19，这也是造成术后疲劳综合征的原因之一。从现代病理生理研究成果来看，肝的生理功能和病理变化涉及人体多个系统，如神经内分泌系统、心血管系统、免疫系统、消化系统等。实验研究表明，中医所论肝病证候，往往出现神经内分泌等系统的改变，如肝郁时，肾上腺组织形态学20，去甲肾上腺素、5羟色胺等中枢神经递质21，22，CD4+/CD8+23等指标改变，并且往往伴有交感神经亢奋，说明中医所说的“肝”与内分泌神经免疫网络密切相关。中医认为气机的变化是机体在应激反应中所出现的重要生理病理反应，并由此导致一系列其他的生理病理改变。而肝是人体应激机制的调节中心24，应激反应是否对机体造成损害，在很大程度上取决于肝功能正常与否，因此在中医医疗实践活动中非常注重理气解郁，调节肝功能，有“医者善于调肝，乃善治百病”的感叹。明确提出“肝主气化”的医家是张溪纯25，他认为关系人一身紧要者是气化，而关系气化最要紧者又数肝脏。“人之元气自肾达肝，且肝达于胸中，为大气之根本”，肝为“气化之始”。说明肝主气化可以通过升发元气，形成大气而作用于全身。而“肝气能上达，故能助心气之宣通；肝气能下达，故能助肾气之疏泄”则说明肝主气化也可以通过疏通气机，交通心肾而实现主持全身气化的功能，另外，肝主气化可依赖脾胃相助而完成，“肝胆之用，实能与脾胃相助相理”。很明显， 人体的一些生理、病理及双相调节作用等现象，能用这一理论进行解释。肝“以血为本，以气为用”，体阴而用阳，肝性条达而恶抑郁，其疏泄功能助气“流通透达”而担负起“主气化”的作用。“肝者，惯阴阳，统气血一握升降之中枢也”。从以上分析可以看出，“肝主气化”对手术后疲劳综合征机体内分泌失调有积极的正面影响，能纠偏神经内分泌免疫网络，梳理阴阳而达到消除POF的作用。5 小结综上所述，手术后疲劳的发生发展与中医所说的气机失调有关，归结至脏腑，主要与肝、脾、肾相关，尤其与肝脏密切相关。一些医家在临床实践中发现肝脏功能失调涉及多种疾病，于是提出了“诸病从肝郁论治”的观点，重视肝脏在发病中的重要作用，甚至把肝脏列为五脏的首位。因此，我们认为肝脏的调理对术后疲劳综合征十分关键，重在于使肝气升发条达，疏泄功能正常，则气血调和，血脉通畅，“土得木而达”矣。参考文献：1 Schroeder D.Postoperative fatiguereturn to normal functionJ.Intak,1991:44.2 Thorbeck RV,Gnerrero JA,Reuena ER,et al.Can the use of growth hormone reduce the postoperative fatigue syndrome ?J.World J Surg,1996,20(1):8181.3 李天心.医学心理M.北京：人民卫生出版社，1992，11（5）：2323.4 刘士豪.塞里应激学说概要M.上海：上海科技出版社，1963：11.5 George P,Chrousos.应激与应激系统紊乱的概念-概述身体的和行为的内环境稳定J.美国医学会杂志（中文版），1992，11（5）：290290.6 杨 峰，杨维益，梁 嵘，等.从中医学看肝脏调节应激反应的作用J.北京中医药大学学报，1998，21（1）：2020.7 徐伯平，张亚奇，李升平，等.化瘀健脾疏肝法对改善肝癌术后肝功能的影响J.中国中西医结合杂志，2001，21（10）：742742.8 袁晓军，五宜昌.疏肝和胃法治疗治疗残余性胃炎术后20例报告J.黑龙江中医药，2000，（1）：1818.9 权 静.从肝论治慢性疲劳综合征13例J.中医杂志，1999，40（6）：378378.10 王天芳，刘雁峰，张 倩，等.复合应激因素致大鼠疲劳模型海马氨基酸含量的变化及中药的调节作用J.北京中医药大学学报，1990，23（6）：2424.11 Simonson E.Physiology of capacity and fatigueM. 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