早期无创正压通气治疗重度急性左心衰竭35例临床分析.doc

早期无创正压通气治疗重度急性左心衰竭35例临床分析 作者：倪伟， 薛建中， 高顺忠， 张碧波【关键词】 机械通气； 无创正压通气； 急性左心衰竭急性左心衰竭是临床常见内科急症，患者常有缺氧导致的严重呼吸困难，病情加剧时以呼吸衰竭为突出表现，如抢救不及时，可很快导致全身脏器不可逆的缺氧性损害，甚至危及生命，临床上使用吸氧、强心、利尿、扩血管等治疗方案通常起效慢或难以缓解症状。近年来，无创正压通气应用于治疗急性左心衰竭得到了国内外的广泛关注。我们对我院重症监护室(ICU)2002年5月2008年3月收治的35例重度急性左心衰患者，予抗心力衰竭常规药物等综合治疗的同时加用无创正压通气，取得较好效果,现报告如下。1 对象与方法 1.1 病例 35例重度急性左心衰患者，予强心利尿、血管扩张药及激素等常规抗心力衰竭药物治疗，同时用无创面（鼻）罩正压通气治疗。其中12例为入院24 h内经常规方法治疗无明显效果的患者,23例为急诊直接收入ICU病房，均具有明确的器质性心脏病病史且除外慢性阻塞性肺病患者,心功能级。男21例,女14例；年龄2985岁。其中高血压心脏病8例,扩张型心肌病2例,风湿性心脏病3例,冠心病15例,急性心肌梗死2例，肺部感染诱发急性左心衰竭5例。全部患者符合急性左心衰的诊断标准1，均有端坐呼吸,呼吸急促，频率30次/min,氧合指数<250,两肺布满干、湿啰音，心功能NYHA分级均为级，均无明显意识障碍。 1.2 方法 全部患者均给予常规治疗,包括高流量吸氧、坐位或半卧位、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄、氨茶碱等,同时加用无创通气, 选择硅胶鼻（面）通气罩,采用Drager Respi Care cv,BIPAP Synchrony型呼吸机，通气模式：压力支持(PS)+呼气末正压(PEEP)模式,PS1016 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP 36 cmH2O，氧流量510 L/min。当患者的血氧饱和度>90%,呼吸平稳,频率<20次/min,心率<100次/min时,可逐渐降低吸气压水平；当降至68 cmH2O时可停机观察。大部分患者能在短时间内撤机，对于撤机后再次出现心衰征象的需及时给予通气支持。 1.3 疗效判定标准 强迫体位缓解，可平卧或半卧位；呼吸渐平稳，频率<25次/min；心率减慢；肺部啰音减少或完全消失；动脉血气恢复正常或仅存在轻度低氧血症,但较前有明显改善；神志清楚。具备以上条件者为治疗有效。 1.4 观察指标 所有患者通气治疗前后定时监测并记录血压、心率、呼吸频率、肺部啰音、体位，通气前后测动脉血气指标：pH值、血氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度。 1.5 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行处理，计量资料用均数标准差(s)表示,组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 35例重度急性左心衰患者中有33例治疗有效，有效率94.29%，其中7例出现人机对抗,经心理疏导及床边指导后实现人机配合；1例急性心肌梗死抢救无效死亡；1例意识障碍加重后改用气管插管后呼吸机支持,抢救成功。治疗前后临床指标和血气分析各参数比较结果见表1。表1 治疗前后临床指标和血气分析各参数比较（略）3 讨论 重度急性左心衰竭患者常有严重的慢性心肺疾病,如急性广泛心肌梗死、心肌病变、室间隔破裂穿孔、冠心病、慢性支气管炎、高血压心脏病等。临床上以严重缺氧为突出表现，常出现呼吸困难、发绀、极度烦躁不安、大汗,甚至咯吐粉红色泡沫痰。部分患者经常规强心、利尿、扩血管、降血压及吸氧等治疗难以纠正低氧血症，进展迅速，极易导致病情危重甚至多脏器衰竭而死亡。急性左心衰竭临床上单纯用常规治疗方法难以纠正,必须迅速有效控制缺氧，改善氧合,增加心输出量，减少心脏做功及负荷，同时针对原发病和诱因进行综合治疗。近几年来,无创通气在急性左心衰治疗中起到的作用逐渐得到肯定,已有研究显示，无创通气用于急性肺水肿可迅速改善生命体征和血气指标，具有良好的效果2,还可降低气管插管的几率和死亡率3-6。2005年欧洲急性心衰治疗指南肯定了机械通气对急性心衰的治疗作用。 我们体会到, 一旦急性左心衰诊断明确,即应使用无创呼吸机正压辅助通气及常规药物治疗,从而为后续治疗赢得时机。无创正压通气治疗具有以下优点：非侵入性通气方式减轻了患者痛苦，无需气管插管或气管切开，避免了有创机械通气的气管插管后的声带损伤及喉头水肿并发症，降低了呼吸机相关性肺炎的发生几率。保留患者咳嗽、说话、吞咽的功能，有利于交流，便于调整呼吸机参数，更好地实现人机配合，减少并发症7。操作简洁、利于护理。使用中需注意以下事项：选择适宜患者，排除禁忌证。颜面畸形、自主呼吸微弱或停止、气道不畅或阻塞、血流动力学不稳定、意识障碍、烦躁不安不合作、严重心律失常时,应禁用无创通气,尽早实施有创通气治疗。落实必要指导，实现人机配合。细心观察,及时处理意外。必要时可以置放胃肠减压管，减少腹胀呕吐发生几率。及时调整压力参数，一旦患者病情恶化，通气治疗效果欠佳，即给予气管插管，改用有创机械通气。选择适宜的PEEP水平。PEEP不宜过高，以46 cmH2O为宜，避免PEEP水平过高影响回心血量。积极治疗原发病和并发症。 本组结果显示，重度急性左心衰竭采用机械通气治疗能迅速有效地降低心脏负荷,缓解患者的严重低氧血症，临床指标和血气分析结果在治疗后都有明显改善,值得临床进一步研究推广。【参考文献】 1陈灏珠.实用内科学M.11版.北京:人民卫生出版社, 2001:1635-1636.2Tallman TA, Peacock WF, Emerman CL, et al. Noninvasive ventilation outcomes in 2430 acute decompensated heart failure patients: an ADHERE Registry AnalysisJ.Acad Emerg Med,2008,15(4):355-362.3Peter JV, Moran JL, PhillipsHughes J, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a metaanalysisJ. Lancet,2006,367（9517）:1155-1163.4Chadda K,Annane D,Hart N,et al.Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edemaJ.Crit Care Med, 2002,30（11）:2457-2461.5刘新桥,刘学政.机械通气治疗急性心肌梗死合并急性左心衰32例临床观察J.天津中医药,2006,23(5): 369-371.6Masip J, Roque M, Sanchez B, et al. Noninvasive ventilatio