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第一单元心力衰竭考情统计分析考试年份历年考题数总计1999382000382001362002362003382004362005362006382007382008382008年心血管系统考题分析2008年共出38道考题，除1道题目在第一单元外，其余部分均在第2、3单元，其中第一天下午第2单元考12道题目，第2天上午第3单元考25道题目。题目的类型包括各种类型A1、A2、B1、A3都有。2008年考题心血管系统各章节详细分布新大纲名称（题目数）题号题型心力衰竭（4）3-123B13-124B12-091A23-029A1心律失常（6） 2-092A22-097A23-024A13-025A13-121B13-122B1心脏骤停和心脏性猝死（2） 2-093A23-047A1高血压（1）3-016A1冠状动脉粥样硬化性心脏病（12） 1-083A22-087A22-089A22-090A22-138A32-139A32-140A32-141A32-142A33-016A13-020A13-020A1心脏瓣膜病（3）3-021A13-022A13-023A1感染性心内膜炎（1）3-018A1心肌疾病（1）1-084A2休克（5）3-127A33-039A13-040A13-041A13-081A2周围血管疾病（3）3-059A13-065A13-095A2合计：心血管系统（38）A1.A2.B1.A32009新大纲心血管系统剖析2009新大纲剖析和考题预测：心血管系统共有考点109个，新增考点22个，新增20%，2009年考题也应相应增加20%。每节名称考点（一）心力衰竭1.基本知识（1）基本病因及诱因（2）心力衰竭的类型（3）病理生理（4）心功能分级2.慢性心力衰竭（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗（4）顽固性心力衰竭的定义及对策3.急性心力衰竭（1）急性心力衰竭的病因（2）临床表现（3）急性左心衰竭的抢救措施（二）心律失常1.窦性心律失常（1）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（新大纲添加内容）（4）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则（新大纲添加内容）2.室上性心律失常（1）房性期前收缩的常见病因、心电图表现及治疗（2）心房颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗3.室性心律失常（1）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩的常见病因、心电图改变和治疗4.心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因及心电图表现（2）房室传导阻滞的治疗（三）心脏骤停和心脏性猝死（1）定义（2）病因（3）心脏骤停的临床表现（4）心脏骤停的处置和疗效判断（四）高血压原发性高血压（1）高血压的概念和分类（2）主要临床表现和并发症（3）诊断和鉴别诊断（新大纲添加内容）（4）治疗目的和靶血压（新大纲添加内容）（5）治疗（6）主要降压药物的作用特点及副作用（7）特殊人群的降压问题：糖尿病、慢性肾脏疾病、脑血管病、老年人、高血压急症（新大纲添加内容）（8）顽固性高血压的概念和主要原因（新大纲添加内容）（五）冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）主要危险因素（2）血脂紊乱的分类、诊断及治疗（新大纲添加内容）（3）缺血性心脏病的分类（4）心绞痛的发病机制、临床分类、临床表现、诊断与鉴别诊断、辅助检查（5）治疗（6）急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌损伤标志物（CK，CK-MB和Tn）水平改变、诊断与鉴别诊断、并发症和治疗、心功能Killip分级（六）心脏瓣膜病1.二尖瓣狭窄（1）病因和病理生理要点（新大纲添加内容）（2）临床表现（3）X线和超声心动图检查（4）并发症（5）治疗2.二尖瓣关闭不全（1）病因和病理生理要点（新大纲添加内容）（2）临床表现（3）X线和超声心动图检查（4）并发症（5）治疗3.主动脉瓣狭窄（1）病因和病理生理要点（2）临床表现（3）X线、超声心动图和心电图检查（4）并发症（5）治疗4.主动脉瓣关闭不全（1）病因和病理生理要点（2）临床表现（3）X线和超声心动图检查（4）并发症（5）治疗（七）感染性心内膜炎临床分型自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎（1）常见致病微生物（2）临床表现（3）并发症（4）辅助检查（5）超声心动图检查（6）诊断（7）防治原则（八）心肌疾病1.心肌病概念和分类2.扩张型心肌病（1）临床表现（2）辅助检查：X线检查、超声心动图等（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗3.肥厚型心肌痛（1）临床表现（2）辅助检查：X线检查、超声心动图等（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗4.心肌炎（1）病因和分类（2）病毒性心肌炎的临床表现、诊断和治疗（九）心包疾病和心脏损伤急性心包炎（1）病因（2）临床表现（3）辅助检查：X线检查、超声心动图、心电图等（4）鉴别诊断（5）治疗（6）心包穿刺术的指征和注意事项（7）心脏压塞的临床表现和治疗（十）休克1.概论（1）发病机制（新大纲添加内容）（2）临床表现（3）诊断与监测（4）治疗2.低血容量休克（1）病因和发病机制（新大纲添加内容）（2）临床表现（新大纲添加内容）（3）诊断（新大纲添加内容）（4）治疗3.感染性休克（1）常见致病菌和发病机制（新大纲添加内容）（2）临床表现（新大纲添加内容）（3）治疗4.过敏性休克（新大纲添加内容）（1）临床表现（2）诊断（3）治疗（十一）周围血管疾病分类1.动脉粥样硬化性外周血管疾病（新大纲添加内容）（1）危险因素（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗2.血栓闭塞性脉管炎（Buerger痛） （1）病因及病理（2）临床表现和分期（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗3.下肢静脉疾病（1）下肢静脉解剖和生理（2）单纯性下肢静脉曲张的病因、发病机制、诊断与治疗（3）下肢深静脉血栓形成（一）心力衰竭:可能出题类型：A1、A2、B1。可能会考4道题目。1.基本知识（1）基本病因及诱因（2）心力衰竭的类型（3）病理生理（4）心功能分级2.慢性心力衰竭（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗（4）顽固性心力衰竭的定义及对策3.急性心力衰竭（1）急性心力衰竭的病因（2）临床表现（3）急性左心衰竭的抢救措施一、基本知识概念：心力衰竭是一个综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。它是心血管疾病的终末状态，其发病率和患病率均随年龄的增加而增加。随人口的老龄化，心力衰竭已成为一个重要的健康和社会经济问题。1.心力衰竭的基本病因及病理生理冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：（1）心肌收缩力减弱：冠心病、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病等。（2）后负荷（压力负荷）增加：高血压（体循环高压）、主动脉瓣狭窄（左心室）；肺高压（肺动脉高压）和肺动脉瓣狭窄（右心室）、肺心病等。（zy2000-2-19；zy2001-2-005）引起左室后负荷增高的主要因素是A.肺循环高压B.体循环高压C.回心血量增加D.主动脉瓣关闭不全E.红细胞压积增大答疑编号911010101【答案】B【解析】两年执业出完全一样的一道题。引起左心室后负荷增高的主要因素是体循环高压。（3）前负荷（容量负荷）增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流等脉瓣反流性疾病、房间隔缺损、室间隔缺损等左向右分流的先心病和甲状腺功能亢进、动静脉瘘等代谢需求增加的疾病。（zl2001-2-007）2.心力衰竭的诱因：按照发生的顺序依次为，感染、心律失常和治疗不当。它们是心力衰竭最主要的诱因。（1）感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因发病隐袭而被漏诊。（zy 2003-1-25；zl2002-1-073）老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是A.过度劳累B.摄入液体过多C.心肌缺血D.室性期前收缩E.呼吸道感染答疑编号911010102【答案】E【解析】2002年助理的题目在2003年又重复出了。呼吸道感染为心力衰竭最常见诱因。（2）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。（3）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、阻断剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体类消炎药）的药物。3.心功能分级：先确定患者为急性心梗或是非急性心梗非急性心梗心功能分级：如风湿性心脏、陈旧心梗等（美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案：1928年）是根据患者的自觉的活动能力划分为4级：I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级（心衰度）：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级（心衰度）：心脏病患者的体力活动明显受限，平时的一般活动（或家务活动）即可引起上述症状。级（心衰度）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。急性心梗心功能分级：急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killip分级法：级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音12肺野；小于12为级级：肺部有啰音，且啰音的范围大于12肺野（急性肺水肿）；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。考情分析：心功能分级2002执业年重复了2000年助理的题目，其后每年都有12道题目。（123-124题共用备选答案）A.KillipI级B.KillipII级C.KillipIII级D.NYHAII级E.NYHAIV级急性心肌梗死，肺部有湿啰音，但啰音范围小于1/2肺野，判断为答疑编号911010103【答案】Bzy2008-3-124风湿性心脏病，休息时有心悸，呼吸困难或心绞痛，任何活动均可加重上述症状。判断为答疑编号911010104【答案】E（123127共用题干）女性，68岁。冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院，入院时血压为150/90mmHg（20/12kPa），经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死最可能的心电图表现为A.、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高B.V1V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高C.V1V4出现冠状T波D.频发室性早搏E.度房室传导阻滞答疑编号911010105【答案】B【解析】心电图胸导ST段弓背向上抬高，并出现异常Q波为急性前壁心肌梗死的表现。此时最具特征性的实验室改变是A.血清LDH水平增高B.血清GOT水平增高C.血清GPT水平增高D.血清CPK-MB水平增高E.血清肌红蛋白下降答疑编号911010106【答案】D【解析】急性心肌梗死后4小时血清CPK-MB开始升高。上述患者出现频发室性早搏，有时呈短阵室速，最恰当的处理是A.静滴维拉帕米B.口服美西律C.静脉使用利多卡因D.口服普鲁卡因酰胺E.静点硝酸酯类药物答疑编号911010107【答案】C【解析】静脉使用利多卡因抗室性心律失常。第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次分，律齐，血压8050mmHg，双肺满布中小水泡音。此时患者的心功能分级为A.Killip分级级B.Killip分级级C.纽约心脏病协会（NYHA）分级级D.纽约心脏病协会（NYHA）分级级E.全心衰竭答疑编号911010108【答案】A起病4周后，病人反复低热，左肺底部有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发A.肺部感染B.急性心包炎C.感染性心内膜炎D.心肌梗死后综合征E.肺栓塞答疑编号911010109【答案】D【解析】心肌梗死后综合征于急性心肌梗死后数周或数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后即缓解。其心功能分级应为A.心功能1级B.心功能2级C.心功能3级D.心功能4级E.以上都不是答疑编号911010110【答案】B【解析】NYHA心功能分极标准为：1级指体力活动不受限制；2级指体力活动轻度受限，一般的体力活动引起疲劳、心悸、气短；3级指体力活动明显受限，比一般为轻的体力活动就可引起疲劳、心悸、气短。4级指体力活动能力完全丧失，休息时就有心力衰竭症状，任何体力活动都会使症状加重。本题患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状，休息后可缓解。其心功能分级应为B，心功能2级。4.心力衰竭的类型：心力衰竭的病因繁多，分类标准不一，常用的有以下几种分类法：（1）根据心脏的受损部位分类1）左心衰竭主要是左心室搏出功能障碍，多见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）高血压病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全等。机体的病理变化是由心输出量减少以及肺部淤血、水肿所引起。2）右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病，并常继发于左心衰竭。此时心输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下肢水肿，严重时可发生全身性水肿。3）全心衰竭左、右心都发生衰竭称为全心衰竭，见于：持久的左心衰竭可使右心负荷长期加重而导致右心衰竭；心肌炎、心肌病等病变如发生于全心、亦可引起全心衰竭。（2）根据发病的速度分类1）急性心力衰竭发病急骤。心输出量急剧减少，机体来不及充分发挥代偿作用。常可伴有心源性休克。常见原因为急性心肌硬死，严重的心肌炎等。2）慢性心力衰竭较常见，病人长期处于一种持续的心力衰竭状态，并伴有静脉淤血和水肿。常见原因为心脏瓣膜病、高血压病、肺动脉高压等。（3）根据心力衰竭时心输出量的高低分类1）低心输出量性心力衰竭：常见于冠心病、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病等。此种病人在基础状态下心输出量就低于正常。2）高输出量性心力衰竭：继发于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病如甲状腺机能亢进症、贫血、维生素B 1缺乏病（脚气病）和动静脉瘘等。在此种情况下，由于循环血量增多或循环速度加快，心室前负荷增加，心输出量代偿性地增高，心脏必须作更多的功。但心肌的能量供给却不足，故容易导致心力衰竭。发生心力衰竭时心输出量比心力衰竭以前有所降低，但可稍高于正常水平。然而，由于组织需氧量增高、外周血管扩张、动静脉短路等原因，这些病人的心输出量虽可比正常水平稍高。但组织的供氧量仍然不足。二、慢性心力衰竭（一）临床表现1.低心输出量的表现：疲劳、无力、倦怠；劳动耐量下降；夜尿次数增多、少尿；焦虑、头痛、失眠。2.左心衰竭：主要表现为肺淤血、肺水肿（这是最先引起的病变）和心排量降低。（1）症状程度不同的呼吸困难：左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮喘，其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。为了减轻呼吸困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。咳嗽，咳白色浆液泡沫状痰、痰中带血丝；也可引起大咯血。乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。（2）体征：除基础心脏病固有体征外，患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。两肺部湿性啰音：特点为常见于两肺底，并随体位变化而变化。女，68岁。高血压病20年，活动后心悸、气短3年。l周前受凉后咳嗽、咳黄痰，喘憋加重，不能平卧。否认慢性咳喘史。查体：BP l70100mmHg，心率115次/分，P2亢进，心律齐。双肺满布哮鸣音及中小水泡音。其喘憋最可能的原因是A.支气管哮喘B.慢性支气管炎急性发作C.肺栓塞D.心力衰竭E.急性心包炎答疑编号911010201答案：（D）3.右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期。（1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。继发于左心衰或单纯性的右心衰均可有劳力性呼吸困难的症状。（2）体征身体下垂部位水肿为其特征，常为对称性可压陷性。一般来讲，非卧床病人，对称性双下肢凹陷性水肿为右心衰竭较早出现的临床表现。右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高。胸腔积液多见于全心衰时，以双侧为多见，单侧则以右侧更为多见。肝、颈静脉回流征阳性是右心衰竭患者最常见的体征。肝脏肿大并常伴压痛。心源性肝硬化晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭患者最有诊断意义的体征是胸骨左缘34肋间闻及舒张期奔马律，由于舒张期右室充盈，血液冲击衰竭的右室壁发生震动产生。与左心衰竭时闻及左室舒张期奔马律的临床意义一样。右心衰竭时如合并肺动脉高压可以有P2亢进，如合并三尖瓣相对性关闭不全，可闻及胸骨左缘34肋间的收缩期杂音，但均不是右心衰竭所特异的体征。右心衰竭时产生水肿的始动因素是A.毛细血管滤过压增高B.毛细血管通透性增加C.肾小球滤过率下降D.血浆胶体渗透压降低E.淋巴液回流障碍答疑编号911010202答案：（A）【解析】右心衰竭时，体静脉压力增高，毛细血管滤过压增高，渗出到组织间隙，产生水肿。心力衰竭患者水肿通常首先出现在A.眼睑B.双手C.颜面D.身体最低部位E.腹部答疑编号911010203答案：（D）【解析】心力衰竭患者水肿通常首先出现在身体最低部位。肾衰引起的水肿最先出现于组织疏松部位如眼睑。4.全心衰竭：继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排量减少，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。5.并发症：（1）心律失常；（2）电解质：紊乱低钾较常见；（3）淤血肝，严重者可发生心源性肝硬化；（4）血栓栓塞：可导致肺栓塞。6.实验室检查：心钠肽由心房合成分泌，心衰时心房压增高，心钠肽分泌增加，有助于诊断心衰。X线检查：心脏的大小和外形的动态变化、肺淤血的有无。超声心动图：比X线检查更准确。（1）收缩功能：正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%。；右心室射血分数（RVEF）应40%。（2）舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时EA1.2。放射性核素检查。心肺吸氧运动试验。有创血流动力学检查。对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭A.心电图B.胸部X线检查C.冠状动脉造影D.血浆心钠肽水平E.血浆肌钙蛋白水平答疑编号911010204答案：（D）【解析】心钠肽由心房合成分泌，心衰时心房压增高，心钠肽分泌增加，有助于诊断心衰。（二） 诊断与鉴别诊断1.诊断心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断右心衰的重要依据。男，70岁，高血压病30年，夜间阵发性呼吸困难10年，间断双下肢水肿、少尿5年。近1月上述症状加重，伴厌食和腹胀。查体：BP 180100mmHg，端坐位，心界向两侧扩大。心率1lO次分，心律绝对不齐。双下肺可闻及中小水泡音。肝肋下4cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。肝颈静脉回流征阳性。双下肢有可凹性水肿。该患者最恰当的心功能评价为A.全心衰竭B.右心衰竭，失代偿C.心功能II级（NYHA分级）D.心功能III级（NYHA分级）E.心功能IV级（NYHA分级）答疑编号911010205答案：（A）【解析】该老年男性患者有30年高血压病史，已出现左心衰竭（夜间阵发性呼吸困难）和右心衰竭（双下肢水肿、少尿）。近1个月加重，有明显左心衰竭（端坐位、双下肺可闻及中小水泡音）和右心衰竭（肝大、肝颈静脉血流征阳性、腹部移动性浊音阳性、双下肢有可凹性水肿）的表现，因此，最恰当的心功能评价为全心衰竭。2.鉴别诊断（1）支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（即心源性哮喘）多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。（2）心包积液、缩窄性心包炎时，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，根据病史，心脏及周围血管体征可鉴别，超声心动图检查可得以确诊。（3）肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时，除基础心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。（三）治疗心力衰竭的治疗目的是：预防：预防心力衰竭进行性加重，或防止由心功能不全进展为心力衰竭；改善或保持病人的生活质量；延长病人的寿命，提高存活率。治疗原则为去除病因（基础病因的诱因）改善心力衰竭状态。具体如下：1.一般治疗（1）去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等；同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。（2）饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖；控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应10001500ml。（3）休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。2.药物治疗：基本用4大类药。（1）利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位的不同，分为3类：袢利尿剂：这类药物主要有呋塞米（速尿），用法为2040mg次，13次/d，或2040mg/次静脉注射，有时用量可高达1000mg/d。这类药物的利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。噻嗪类利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪（双氢克尿塞），用法为25mg/次，13次/d；这类药物作用时间长，但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低）保钾利尿剂：主要药物有螺内酯（安体舒通），用法为2040mg/次，34次/d；氨苯蝶啶用法50100mg/次，13次/d，这类药物作用相对较弱，但具有保钾（抑制H+-K+交换）作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。长期应用可致高血钾，肾功能不全慎用。（2）血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者，如高血压性心衰。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3g/（kg/ min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过5g/（kg/min）。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次/日；单硝酸异山梨酯20mg，2次/日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”，这样有可能避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10g/（kg min），可逐渐递增510g/（kg min），注意反射性心动过速及低血压。（一般的药物剂量都不需要记忆,这是一个极重要的常用药,剂量要牢记）硝酸甘油与普萘洛尔合用产生的协同作用降低心肌耗氧量。严重二尖瓣狭窄合并心功能不全不宜用血管扩张剂治疗。硝酸甘油与普萘洛尔合用产生的协同作用是A.增加心肌收缩力B.加快心率C.增大心室容积D.降低心肌耗氧量E.延长射血时间答疑编号911010301【答案】D不宜用血管扩张剂治疗的心功能不全是A.急性左心功能不全B.严重高血压性心脏病合并心功能不全C.严重二尖瓣狭窄合并心功能不全D.严重主动脉瓣关闭不全合并心功能不全E.急性心肌梗死合并心功能不全答疑编号911010302【答案】C【解析】严重二尖瓣狭窄致左房压增高，肺水肿，动脉扩张剂无效。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率。更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂，宜首先选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应，故应注意监测血压，肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用制剂为卡托普利（开博通、巯甲丙脯酸），初始用量6.25mg，最大剂量为50mg，3次/日；依那普利，初始剂量2.5mg，最大剂量为1020mg，2次/日；蒙诺初始剂量为510mg ，最大剂量为40mg，每天一次。（3）洋地黄类药物：是治疗心力衰竭的主要药物，为正性肌力药物。洋地黄类药物作用机理：增强心肌收缩力（正性肌力作用）：通过对心肌细胞膜钠-钾-ATP酶的抑制作用，使细胞内钠离子水平升高，转而促进Na +-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平；减慢心率（负性频率作用）：消除反射性交感神经张力过高，使迷走神经张力提高，从而使心率减慢；减慢传导（负性传导作用）。治疗量时可降低SNS和RAS的活性。常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d， 约经5个半衰期（57天）后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙（西地兰）注射剂0.20.4mg/次，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.01.6mg静注；毒毛花苷K注射剂0.250.5mg/次，静注。适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。不宜应用的情况：洋地黄中毒时禁用；血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，预激综合征合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，特别是老年人；单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变（如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低钾血症或（和）低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升高70%100%，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。洋地黄毒性反应：洋地黄中毒的症状：A胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性B神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、（色视）黄视或绿视等C心脏毒性：主要表现为各种类型的心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、房颤及房室传导阻滞等，快速性心律失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现D慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能；E地高辛的血药浓度为1.02.0g/ml.女性，72岁，风湿性心脏瓣膜病40年，近1年服用地高辛（0.25 mg/日）和速尿（40 mg/日）。近日出现恶心、呕吐、心悸、黄视，心电图示：频发室性早搏，遂收入院。本次入院的主要诊断是A.左心衰竭B.右心衰竭C.洋地黄中毒D.急性心肌梗死E.心律失常答疑编号911010303【答案】C【解析】强心甙治疗的安全范围较小，一般治疗量已接近中毒量的60%，毒性反应有：胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻；中枢神经系统反应、黄绿视；心脏反应：异位节律点的自律性增高出现室早、室速，减慢房室传导，心动过缓。洋地黄中毒时心脏毒性最常见的临床表现是A.心律失常B.胸痛C.黄视或绿视D.恶心E.咳粉红色泡沫痰答疑编号911010304【答案】A【解析】洋地黄中毒时心脏毒性最常见的临床表现是心律失常，特别是室性期前收缩，多表现为二联律。其他均不是心脏毒性表现。洋地黄中毒的治疗措施：A.早期治疗和及时停药是治疗关键B.出现快速性心律失常可应用苯妥英钠（用于阵发性室性心动过速）或利多卡因（用于室性心动过速）；出现缓慢性心律失常可应用阿托品；C.异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉点滴D.多种方法无效时，可考虑小能量直流电复律（一般属禁忌，因可致室颤）E.使用地高辛特异性抗体。（4）其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性1受体作用，可使心肌收缩力增加，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力学效果。多巴胺小剂量时可增加肾血流量，使尿量增加；大剂量时可减少肾血流量，使尿量减少。直接激动心脏l受体激动血管平滑肌多巴胺受体，对血管平滑肌2受体作用很弱，直接促进去甲肾上腺素释放。常用剂量为2.57.5g/（kg/min），静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率。米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。使用方法为：50g/kg静脉注射，然后0.250.5g/（kg min）静脉注射。因其有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。钙增敏剂：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。（5）-阻断剂：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA IIIII级病情稳定以及无症状性心力衰竭，或NYHA级（LVEF小于40%）患者均必须应用-阻断剂，且需终身使用。NYHA级患者禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。应在在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用-阻断剂。用于心力衰竭治疗的-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种，其他的该类药物未证明有效。上述三种药物治疗心衰的机制主要为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调肾上腺素能受体。卡维地洛是一种多作用的神经体液拮抗剂，具有非选择性阻滞、阻滞作用，还有扩张血管和抗氧化特性。治疗过程中应从小剂量开始，缓慢递增，尽量达到靶剂量。主要副作用为心肌抑制，心衰恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。（6）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以及不良的血流动力学效应，所以应尽量避免使用。类抗心律失常药物，如胺碘酮。（7）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。3.器械和外科治疗（1）血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建（介入疗法或外科手术）治疗能够改善心力衰竭病人的症状。（2）起搏器和植入型心脏转复除颤器（ICD）：心力衰竭合并心动过缓时，应优先考虑房室顺序起搏；对药物无效的反复室性心动过速/室颤发作的心力衰竭患者可植入ICD。（3）血液超滤：用于肺水肿/或顽固性充血性心力衰竭患者的短期治疗，以减轻前负荷或为心脏移植争取时间。（4）心脏移植：心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，增强运动能力。改善生活质量。目前以及移植的5年生存率可达70%80%。（5）顽固性心力衰竭的定义及对策顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指尽管经ACEI和/或其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，但严重的心力衰竭症状仍不见好转的状况。顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。导致顽固性心力衰竭的可能病因包括：风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复肺栓塞、合并感染、大量饮酒、是否同时接受了有水钠潴作用（如皮质激素等）和/或负性肌力作用（如钙离子拮抗剂、某些抗心律失常药）的药物。在对因治疗的基础上，还应调整抗心衰治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性水肿。三、急性心力衰竭（1）急性心力衰竭的病因1.急性心力衰竭病因：急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。常见的病因包括：1）急性心肌缺血或梗死。2）急性心肌梗死合并症：乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离破裂和心脏压塞。3）急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主动脉瓣）。4）控制欠佳的严重高血压。5）心肌炎。6）持续性心律失常。7）急性肺栓塞。2.临床表现最常见的临床表现为急性肺水肿，表现为：1）突发极度的气急和焦虑，有濒死感；（呼吸频率3040次/分）2）咳嗽，咯粉红色泡沫痰；3）呼吸加快，