治痰法在中风病中的应用.doc

治痰法在中风病中的应用【关键词】 中风；治痰法中风从痰论治始于金元时期的朱丹溪。其明确指出：“半身不遂,大率多痰。”其后历代医家也都有所继承和研究。如姜礼在四大证全书中指出：“痰迷心窍,舌强不语,当涤痰为先。”近贤冉雪峰先生云：“中风脑部病变,痰邪最易壅滞,痰不去,则窍不宣故除痰为宣窍透络捷法。”张山雷认为：“卒中之证,肝阳上扰,气升火升,无不挟其胸中痰浊,陡然泛溢,壅塞气道,以致性灵蒙蔽,昏瞀无知,盖火气上承尚属无形,而痰浊之盘踞是其实证焉。”清代医家张璐还明确指出：“凡瘫痪瘛疭,半身不遂等证,皆伏痰留滞而然不祛痰邪,病何由愈。”由此可见,治痰之法已成为治疗中风病的重要法则之一,现已被医家广泛地应用于中风病的急性期、稳定期及后遗症期。笔者现根据自己的临床实践归纳治痰法在中风治疗中的运用。1 通下涤痰法卒中之际,风火相煽,痰浊内生,风痰上涌,变证多端,病势危殆,痰热腑实证更是中风病急性期影响中风病势轻、重、浅、深和预后转归的重要因素。清代张锡纯在临证中发现,大凡中风患者多有大便燥结不通之证,并认为：“治此证者,当以通其大便为要务,迨服药至大便自然通顺时,则病愈过半矣。”中风痰热腑实证的特点是以便秘、便干、舌苔黄厚腻、脉象弦滑为多见。可选用大黄、芒硝、厚朴、瓜蒌、胆南星、竹沥、竹茹、天竺黄、陈皮、法半夏、石菖蒲、远志等。通下涤痰法无论是中脏腑还是中经络,只要病势属痰热腑实渐见或已成均可应用。中风病稳定期及后遗症期但见便秘、便干、舌苔黄腻、脉弦滑的征象亦可应用。通下涤痰法的用药,除口服给药外,对急性期昏迷不能进食的患者还可以采用鼻饲、敷脐、灌肠等方法。2 豁痰开窍法清窍闭塞是中风急症中病情危重的表现,究其病因病机是内风挟痰浊、瘀血闭阻而成,即中脏腑中的闭证。证见神昏不省人事,舌强不能语,二便闭,牙关紧闭。其治疗当以豁痰醒神开窍法治之。常用的醒神开窍法有两种：一类是凉开,一类是温开。凉开法用于兼见面色潮红,烦躁不宁,舌苔黄腻,脉弦滑数的阳闭证。方药可选用局方至宝丹或安宫牛黄丸。温开法用于面白唇黯,四肢欠温,痰涎壅盛,静卧不烦,舌苔白腻,脉滑缓的阴闭证,方药可选用苏合香丸。临床用药多选用麝香、安息香、冰片、菖蒲、远志、胆南星、法半夏、白矾、郁金等。麝香活血通经,可兴奋神经系统、呼吸中枢等,是一味治疗神志昏迷的要药。中国医药大辞典述安息香功用：“宣行气血,辟邪恶,安心神、暖肾气此物香而不燥,窜而不烈,入心经,为安神行血辟邪之良品。”冰片开窍回苏的效力逊于麝香,常常三药配伍而用,相得益彰。现代药理学研究证明,菖蒲、胆南星、法半夏对缺血脑细胞有一定的保护作用,可使受损的神经元仅有轻度肿胀,细胞器形态能保持基本正常,毛细血管内皮细胞膜完整。 对于清窍闭塞证除应用豁痰开窍法外,清热解毒、活血祛瘀、通腑等方法也有一定的醒神开窍作用。3 清热化痰法 中风痰热证不仅在急性期有所表现,在其稳定期及后遗症期均可见到。盖内风之气多从火化,火热灼津易酿痰火。痰火内积,一可上蒙清窍元神失司；二可阻于胸膈,滞于经络隧窍,致气血经气运行不畅。证见神志障碍,半身不遂,口眼歪斜,语言不利,溲黄便干,舌苔黄厚或黄腻,脉象滑数或弦滑而数。予以清热化痰法治之,方药选用胆南星、天竺黄、竹沥、菖蒲、远志、半夏、黄芩、人工牛黄等。大便秘结者加酒大黄或芒硝(即通下涤痰之意)；中成药还可加用牛黄清热散、牛黄清心丸等。4 涤痰熄风法 用于中风病阳亢风动挟痰阻络证。本证实因脏腑功能失调,气血逆乱,肝风挟痰浊瘀血上冒巅顶,蒙闭清窍,阻滞脉络所致。本证的表现为头晕,耳鸣,半身不遂,口眼歪斜,语言不利, 舌红苔腻,脉弦细数或弦滑。治以涤痰熄风法,方药可选用钩藤、菊花、生石决明、白芍、女贞子、墨旱莲、桑寄生、天麻、菖蒲、远志、胆南星、半夏等。加减：颜面或肢体抽动者加全蝎、蜈蚣；抽动甚伴舌红或红绛者加鳖甲、龟甲。5 豁痰祛瘀法中风不同时期都有痰瘀互见的证型出现。痰瘀二邪为有形之邪,贯穿于本病的始终。因此,豁痰祛瘀法在中风治疗中就显得尤为重要。中风初起十之八九伴有脘腹痞满,流涎纳呆,口干口臭,大便不畅或便秘,舌苔白厚或黄腻,脉弦滑。此时应予涤痰通瘀,可使气顺痰降,气行痰化,乘痰浊壅滞经脉尚未深化成瘀血之际迅速涤痰外出,以控制病情,扭转危机。急性期过后的半身不遂,口眼歪斜,语言不利,舌苔腻,舌下脉络粗大迂曲者也可选用此法治疗。豁痰祛瘀法常用药有：陈皮、半夏、茯苓、石菖蒲、胆南星、当归、丹参、川芎、桃仁、红花、鸡血藤、丝瓜络、川牛膝、水蛭、全蝎、蜈蚣等。6 益气化痰法此法多用于中风后期的气虚血滞、风痰阻络证型。中风病气虚痰生的机制主要是阳气虚弱,肺、脾、肾三脏气化功能失常,水液代谢障碍,以致水津停聚而成。朱丹溪言：“夫人之气,根于脾,主于肺。苟脾气充盛,自能健运,内因之湿何由生,外来之湿何自感,痰即不能为患矣。然则痰之壅逆,非由气之虚弱不能健运乎。亦可知曰火曰痰,总由于虚,虚故为中风之根也。”又如清代医家王燕昌在王氏医存中言道：“肥人多痰,源于湿与积；肥人之病因脾湿致胃主痰；治肥人之痰,重在健脾。”因此,中风后遗症期见患者体胖,气短,面色萎黄,患侧肢体软弱无力或浮肿,舌体胖大或有齿痕,脉弱者,在选方用药时除应用益气活血药外,还应加用益气化痰之品。方药可选用黄芪、党参、太子参、白术、山药、茯苓、薏苡仁等；湿重者还可加苍术、车前子、泽泻等。7 祛痰通络法此法大多用于中风病的稳定期、后遗症期及中经络之风痰阻络证。证见神志呆滞,半身不遂,口眼歪斜,语言不利或喉中痰鸣,舌苔腻白,脉弦滑或为体胖患者。方药选用天南星、半夏、菖蒲、远志、白附子、僵蚕、茯苓、明矾、郁金等；痰涎盛者加苍术、车前子等。8 理气化痰法此法是一辅助治痰法,在中风病具有痰邪征象时皆可适用。古代医家有“治痰先治气”的名言。正如松厓医径曰：“中风者专主正气,气虚而痰气乘之所致也治痰先治气,气顺则痰利。”朱丹溪在丹溪心法中也曾云：“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而行。”又如宋代朱左在类编朱氏集验方中指出：“气滞则痰滞,气行则痰行。”故而,应用治痰法治疗中风时佐以行气法是非常必要的。方药可选用陈皮、木香、枳壳、枳实、厚朴、紫苏梗、砂仁等。9 典型病例患者,女,79岁,言语不清,左侧肢体偏瘫1 d。现不能站立行走,左侧上肢无力抬举,语言不利,口眼歪斜。有高血压病史10余年。于2002年4月15日就诊。查体：T 36.8 ,P 68次/min,R 18次/min,BP 170/80 mmHg,心肺正常,神志朦胧,瞳孔等大等圆,对光反射存在。左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,双侧咽反射消失。左侧肢体肌力级,肌张力减弱,左巴氏征(+),舌淡红,苔腻、微黄,脉沉弦。急查头颅CT示：右侧基底节腔隙性梗塞灶,老年性脑改变。西药治疗：给予醒脑静注射液20 mL加入250 mL 5%葡葡糖注射液中,每日静脉点滴1次；盐酸川芎嗪60 mg加入250 mL5%葡葡糖注射液中,每日1次,静脉点滴；口服降压0号,1片/d。中药汤剂：陈皮10 g,半夏10 g,菖蒲15 g,胆南星10 g,天竺黄10 g,黄芩12 g,远志10 g,酒大黄6 g,川芎 10 g,当归12 g,天麻15 g,钩藤15 g,茯苓15 g。每日1剂,水煎服。患者服6剂后,神志朦胧缓解,仍语言不清,口眼歪斜,左侧肢体无力,偶有饮水发呛,纳食欠佳,大便已通畅,12次/d,伸舌左偏,舌淡红,苔腻,脉沉弦。BP 120/60 mmHg。前方酒大黄减为4 g,加丹参15 g,再服6剂。西药继续按上述方案应用。入院6 d后MRI报告示：右侧颞顶叶大面积脑梗塞(新鲜),双侧基底节区腔隙性脑梗塞,双侧放射冠多发缺血灶,老年性脑改变、脑白质变性。患者治疗12 d后,神志尚清,仍语言不利,口眼歪斜,饮水偶有呛咳,左侧肢体较发病时有力,但仍不能行走。伸舌左偏,舌淡红,苔薄白,脉沉弦。BP 130/60 mmHg。守前方去黄芩、酒大黄,加桃仁10 g、红花10 g。停用醒脑静、川芎嗪。继续口服降压0号。患者治疗18 d后,左侧肢体无力较前明显缓解,仍语言不利,口眼歪斜,饮水偶有呛咳,纳食尚可,大便1次/d,伸舌左偏,舌苔腻。BP 120/70 mmHg。处方：陈皮10 g,半夏10 g,天南星10 g,黄芩10 g,当归15 g,川芎10 g,鸡血藤30 g,丝瓜络10 g,水蛭10 g,天竺黄10 g,远志10 g,天麻15 g,钩藤15 g,丹参20 g。每日1剂,水煎服。在此方基础上进行加减又服用20余剂,患者已能扶物行走,语言较前清楚,口角歪斜有所改善,纳食、二便正常。按：醒脑静注射液是以安宫牛黄丸为基础制成,具有开窍醒神、清热豁痰、行气活血等作用。与盐酸川芎嗪及中药处方中的陈皮、半夏、胆南星、天南星、天竺黄、黄芩、酒大黄合用,体现了通下涤痰法、清热化痰法的应用；加菖蒲、远志与治痰药合用体现了豁痰开窍法的应用；方中配有天麻、钩藤这类熄风药,又体现了涤痰熄风法