慢性宫颈炎的临床治疗新认识.doc

慢性宫颈炎的临床治疗新认识 【摘要】随着对宫颈癌病因学研究的不断深入，以及对宫颈局部上述表现的重新认识，目前认为，以往慢性宫颈炎的病理类型如宫颈糜烂的命名不准确；宫颈肥大无临床意义。以往对慢性宫颈炎的治疗存在误区，过度干预、过度治疗常见。目的讨论慢性宫颈炎的临床治疗新认识。方法更新概念，根据患者的临床表现进行诊断并治疗。结论慢性宫颈炎以局部治疗为主，根据具体情况采用不同治疗方法。治疗前应已排除宫颈的恶性病变。 【关键词】慢性宫颈炎治疗 以往将宫颈局部表现出来的宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、宫颈息肉等都归于慢性宫颈炎的范畴，进行检查、诊断乃至积极治疗，期望达到预防宫颈癌的目的。随着对宫颈癌病因学研究的不断深入，以及对宫颈局部上述表现的重新认识，目前认为，以往慢性宫颈炎的病理类型如宫颈糜烂的命名不准确；宫颈肥大无临床意义。以往对慢性宫颈炎的治疗存在误区，过度干预、过度治疗常见。 【概念的更新】 目前对以往慢性宫颈炎的病理类型的重新认识如下： 1.宫颈糜烂既往将宫颈外口宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区域称为宫颈糜烂，并认为宫颈糜烂是慢性宫颈炎最常见的类型，现在国内外均已摒弃这一名词，改称“宫颈柱状上皮异位”，其原因如下：“宫颈糜烂”是一种误称，该区域其实并无宫颈上皮的脱落和溃疡，即并非真性糜烂，该区域披覆完整的宫颈管单层柱状上皮，因柱状上皮菲薄，其下间质透出红色，肉眼观呈明显发红的“糜烂”状。“宫颈糜烂”的边缘在阴道镜下可清楚显示，为宫颈阴道部鳞状上皮和柱状上皮的交界，鳞柱交界与宫颈阴道部的关系并非恒定不变，一些生理情况如青春期、妊娠期、口服避孕药等雌激素水平升高的情况下，宫颈管柱状上皮增生，鳞柱交界外移；当雌激素水平下降，柱状上皮又可退回宫颈管。“宫颈糜烂”实际上是体内雌激素水平发生生理性变化时宫颈相应的表现，并非病理改变，改称为“宫颈柱状上皮异位”更为合理。大多数情况下“宫颈糜烂”是宫颈正常的生理变化，不应过多干预和处理。 2.宫颈息肉宫颈息肉发生机制尚不明确，既往认为是由于慢性炎症刺激导致宫颈管局部黏膜增生形成的局部突起病灶，但50的宫颈息肉发生在绝经后，绝经后发生宫颈炎症较育龄期少见。国外文献将宫颈息肉归于宫颈良性增生病变。 3.宫颈腺囊肿又称为宫颈纳氏囊肿(Nabothcyst)，以往认为宫颈糜烂愈复过程中新生的鳞状上皮覆盖了宫颈腺管开口或伸人腺管，将腺管口阻塞；腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿。实际上，宫颈腺囊肿的形成是宫颈转化区发生生理改变的结果，并非炎症表现，其意义在于提示此处曾为宫颈原始鳞状上皮和柱状上皮交接部，无临床治疗意义。 4.宫颈肥大既往认为宫颈肥大是由于慢性炎症的长期刺激引起宫颈组织充血、水肿，宫颈腺体和问质增生，在腺体深部有黏液潴留形成囊肿，使宫颈表现出不同程度的肥大、硬度增加，但宫颈表面光滑，有时可见宫颈腺囊肿突起。实际上目前对于宫颈肥大，没有具体诊断标准，单纯宫颈肥大无临床症状，无治疗意义。 【诊断对策】 (一)诊断要点 1.病史部分患者有急性宫颈炎反复发作病史，大部分无特殊病史可询及。 2.临床表现白带增多是慢性宫颈炎的主要症状，分泌物可呈明显脓性、颜色不一，或仅表现为黏稠的混浊黏液，可有血性白带或性交后出血。如合并宫旁组织炎，偶可出现下腹痛、痛经、性交痛，炎症波及膀胱下结缔组织时可出现尿频、尿急、尿痛。妇科检查可能仅见宫颈外口脓性分泌物，宫颈管黏膜增生向外突出，宫颈口充血发红；或宫颈光滑、肥大、宫颈裂伤、宫颈腺囊肿等。阴道上部和宫颈阴道部一般正常。合并宫旁组织炎时盆腔检查可触及宫骶韧带增厚、触痛，宫颈可有举痛。 3.辅助检查通常根据临床表现作出慢性宫颈炎的诊断。慢性宫颈炎的组织病理诊断是依据宫颈黏膜及间质中见中等量淋巴细胞浸润，除非有宫颈炎的某些临床表现，否则无明显临床意义。对有性传播疾病高危因素的妇女，应作淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的相关检查，以明确病原体。 (二)诊断注意事项 由于仅从宫颈局部检查难以识别是慢性宫颈炎还是子宫颈上皮内瘤变(CIN)和早期宫颈癌，建议常规行宫颈刮片细胞学检查，必要时行阴道镜检查和宫颈活组织检查以排除宫颈CIN和宫颈癌。 【治疗对策】 (一)治疗原则 慢性宫颈炎是否需要治疗取决于患者的年龄、有无临床症状、病变类型、病变的严重程度和既往的治疗情况，以局部治疗为主，根据具体情况采用不同治疗方法。治疗前应已排除宫颈的恶性病变。 (二)治疗方案 1.对宫颈管长期流出脓性分泌物的慢性宫颈管黏膜炎，应做病原体的培养和药物敏感试验，根据病原菌选择相应抗生素治疗，因宫颈管黏膜深部感染对阴道内药物治疗效果不佳，建议全身给药。 2.对于宫颈柱状上皮异位，如没有临床症状，不需治疗；如出现分泌物增多、接触性出血，或合并感染，应予治疗。以局部治疗为主，可采用药物治疗、物理治疗和手术治疗，物理治疗为最有效的治疗方法。物理治疗的原理是采用各种物理方法将宫颈阴道部异位的单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落，创面由新生的鳞状上皮覆盖。临床常用的物理治疗方法有激光、冷冻、微波、电灼或电熨、波姆光等，各种方法治疗效果相当，治疗后均有阴道分泌物增多，甚至大量水样或浆液血样液排出，应注意：宫颈创面愈合一般需48周，创面未愈合前应避免性交、盆浴和阴道冲洗，以免感染；术后注意观察创面愈合情况，及时处理创面的出血、感染和宫颈管狭窄。 3.对于宫颈腺囊肿，通常不需处理，如囊肿大，或合并感染，可采用微波、激光等物理方法治疗。 4.对宫颈息肉行息肉摘除术，摘除息肉送病理组织学检查。 5.对于临床症状明显的宫颈管黏膜外翻和陈旧性宫颈裂伤，可行手术切除部分宫颈管组织、行裂伤修补术。 参考文献 1乐杰.谢幸.丰有吉.妇产科学2004. 2阎立爽.陈