支气管肺泡灌洗联合局部注药治疗老年支气管扩张合并感染的疗效.doc

支气管肺泡灌洗联合局部注药治疗老年支气管扩张合并感染的疗效 作者：李晓辕 谭恩丽 彭丽萍【摘要】 目的 探讨经纤维支气管镜（纤支镜）支气管肺泡灌洗（BAL）并局部注药治疗支气管扩张(BE)合并感染的疗效。方法 回顾性分析我院自2002年1月至2009年1月收治的72例反复发作的老年BE患者，分为观察组（常规治疗方法+BAL +局部注药）和对照组（常规治疗方法），每组36例，两组治疗前年龄、性别、病程、发病天数及实验室检查等均无显著差异（P>0.05），具有可比性。结果 观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）；总住院日明显少于对照组（P<0.01）；总住院费用明显减少（P<0.05）；咳嗽、咳痰等症状及体征缓解时间明显优于对照组（P<0.05）；两组治疗前PaO2（mmHg）、SaO2（%）、PaO2/FiO2对比无显著性差异（P>0.05），治疗后观察组PaO2（mmHg）、SaO2（%）、PaO2/FiO2明显好于对照组（P<0.05）。结论 老年BE患者在常规治疗基础上加用BAL治疗并局部注入敏感药物，能明显提高疗效，减少住院时间及总住院费用。 【关键词】 支气管扩张；支气管肺泡灌洗；局部注药；感染；疗效分析；老年随着人口老龄化,老年支气管扩张(BE)的发病率逐年增加。由于老年患者支气管壁肌肉和组织弹性相对薄弱，加之气道感染反复发作，久而久之管腔形成不可逆性扩张、变形；老年患者气道纤毛功能受损较年轻人明显，所以病原菌极易定植，加之抗生素的不合理使用，导致病原菌种类变迁和耐药性增加1，使疗效逐渐下降，抗生素选择困难。本文回顾分析支气管肺泡灌洗(BAL)联合局部注药治疗老年BE的疗效。1 资料与方法1.1 一般资料我院2002年1月至2009年1月收治的72例反复发作的老年BE病人，根据采用治疗方法的不同分为观察组和对照组。对照组36例，男15例，女21例，年龄6280岁，平均（74.8312.88）岁；病程350年，平均（24.0513.93）年；症状加重360 d，平均（1512.67）d。观察组36例，男18例，女18例，年龄6878岁，平均（73.8310.97）岁；病程269年，平均（24.2516.34）年；加重130 d，平均（13.9211.99）d。两组治疗前年龄、性别、病程、症状加重天数及实验室检查等均无显著差异（P>0.05），具有可比性。1.2 入选标准反复咳嗽、咳大量脓痰3年以上，并无咯血症状；伴有发热，T38；查体：肺部听诊可闻及湿性啰音； 白细胞(WBC)10109/L或中性粒细胞百分比>70%；胸片或肺CT明确诊断为BE合并感染；痰培养提示有致病菌生长。符合上述和（或）即可列入治疗范围。1.3 排除标准活动性出血未控制；近期鼻面部手术；血液动力学不稳定；各种原因导致的意识障碍；患各类精神疾病不能配合者。1.4 治疗方法两组患者均给予常规方法（包括氧疗、抗感染、祛痰、止血、体位引流、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、支持对症治疗）。治疗组在常规治疗基础上加用支气管肺泡灌洗(BAL)并局部注入敏感药物治疗。术前常规肌注阿托品0.5 mg、2%利多卡因咽喉部及鼻黏膜表面麻醉。麻醉充分后采用日本产Olympus BFP260F型电子支气管镜经口或鼻入声门后经纤支镜吸引管注入2%利多卡因510 ml，以麻醉气管、支气管黏膜。在插入过程中酌情必要时缓慢注入利多卡因适量，进行表面黏膜麻醉。边进镜边检查，边吸引气管、支气管分泌物，充分吸净气道内的痰液或分泌物，根据肉眼所见及胸部X片或胸部CT片判定感染的肺叶或肺段，将纤维支气管镜前端嵌入病变的肺叶或肺段支气管开口处，高压注入灌洗液（0.9%氯化钠注射液，2030 ml/次）停留片刻以期灌洗液和支气管、肺组织充分接触混合，然后吸出，反复数次，以利稀释痰液，待痰液稀释至灌洗液澄清后注入敏感药物。每34 d 1次，病愈出院后进行疗效评价。1.5 仪器日本产Olympus BFP260F型电子支气管镜。动脉血气分析仪采用美国拜耳公司RapidlabM48型拜耳全自动血气分析仪，测定动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）。入院时及治疗后行血气分析检测。1.6 观察指标1.6.1 终点观察指标病愈出院率；平均住院日；平均住院费用；日平均住院费用；治疗后血气分析指标。1.6.2 每日观察指标临床症状变化（包括咳嗽、咳痰缓解率、发热缓解天数）；体征变化（湿啰音减少）。1.7 疗效判定显效：咳嗽、咳脓痰症状和肺部啰音基本消失，热退。血常规WBC计数和中性粒细胞比例恢复正常。胸部X线或胸部CT片炎性病灶基本吸收，肺小叶复张。有效：上述症状明显减轻，肺部啰音明显减少，血常规基本恢复正常，胸部X线或胸部CT片炎性病灶部分吸收。无效：仍有多量脓痰，肺部啰音无明显减少，胸部X线或胸部CT片炎性病灶无明显吸收或病情加重。1.8 统计学处理应用SPSS16.0统计软件。计量数据以xs表示，组间、组内比较均采用t检验，计数资料用2检验。2 结果2.1 两组症状、体征缓解时间比较经系统治疗后，观察组与对照组症状、体征缓解时间具有显著性差异（P<0.05），见表1。表1 两组临床症状、体征缓解时间比较(略)2.2 观察组与对照组住院时间、总住院费用、日平均住院费用比较观察组与对照组相比，住院时间、总住院费用明显减少，有统计学意义（P<0.05），但观察组日平均住院费用与对照组相比无显著性差异（P>0.05），见表2。表2 两组住院日、总住院费用、日平均住院费用比较(略)2.3 观察组与对照组的疗效评价观察组有效率明显优于对照组，具有统计学意义（P<0.05），见表3。表3 两组疗效比较（略）2.4 两种治疗方法对血气分析指标的影响治疗前两组患者血气分析指标比较无统计学差异（P>0.05）；治疗后两组血气分析指标均明显好于治疗前，具有显著性差异（P<0.01）；而观察组治疗后血气分析指标明显好于对照组，具有显著性差异（P<0.05），见表4。表4 两组治疗前后血气指标的变化(略)3 讨论 本组资料显示，BAL虽对老年BE患者近期和（或）急性期有一定疗效,但对预防BE再感染的远期疗效并不显著,其原因是老年BE患者病理改变是不可逆性的，黏液腺增生和黏液分泌增多，支气管黏液纤毛廓清功能异常均可造成引流不畅，分泌物潴留，支气管再阻塞，阻塞又可诱发感染或引起感染持续存在，细菌反复滋生而使病情反复不愈。但已有研究证实BAL后坚持长期体位引流，可使BAL后通畅的支气管始终保持通畅，并长期坚持适当体育锻炼，增强身体抵抗力，可起到预防BE再感染的作用2，长期预后疗效显著，且降低了患者总病程中的医药费用，具有较高的社会价值及经济价值3。且对单纯老年肺部感染人群效果更为确切4，对于无大咯血、高热以及无纤支镜检查禁忌证的老年BE合并感染较重的病人，不仅在病房，也可在门诊，在常规治疗的基础上，加用BAL治疗。 经纤支镜行BAL加局部滴药治疗操作虽然比较简单、安全，但最好能由熟练操作纤支镜的医师操作。为保证治疗顺利、疗效确切，操作过程应注意以下几点： 麻醉要充分，特别是咽喉及支气管黏膜的麻醉必须充分，避免操作过程中出现连续不断地咳嗽， 灌洗时速度宜均匀、缓慢，每注入2030 ml即行抽吸，避免灌洗液溢入其他健康肺段内引起感染扩散，如不干净可反复灌洗， 注入抗菌药物前必须把支气管内灌洗液全部吸净，此时可嘱患者作轻咳配合抽吸，然后缓慢注入药物，注药后嘱病人尽量控制咳嗽，卧床休息，以保证药物能较久地停留在支气管腔内；如每34 d灌洗1次，效果可能更佳。 本治疗方法尚有缺点：（1）应用纤支镜肺泡灌洗注药，虽然将高浓度的抗生素直接注入病灶内，但停留时间较短，很快因咳嗽而排出体外，药物作用时间明显缩短。如换用凝胶剂型的抗生素则效果更佳，其作用表现为：此剂型可将羧甲基纤维素钠5与抗生素药物混为一体，吸湿性强，有一定的稳定性，可附着于管壁及脓腔内，对机体无毒副作用，药物在体内停留很长时间，未发生并发症6。以大分子有机物为载体的凝胶剂型羧甲基纤维素钠，它的平衡pH值810，可使炎性灶区的酸性环境改变，有利于抗生素发挥作用7。对患者气道刺激大大减轻，从而使刺激性咳嗽大大降低，病人完全可以接受再次治疗。（2）我院至今仍应用传统的BAL，其操作过程中注入液体灌洗与负压吸引间断分别进行，为避免注入液体溢入其他肺叶（段）支气管致感染扩散，因此注入液体量较少，且注入速度缓慢，冲洗部位表浅，患者有不同程度刺激性咳嗽，甚至不能耐受，因而灌洗不彻底，影响治疗效果。而如果可采用双向同步BAL，则克服了传统BAL的不足，无菌导管插入病变支气管可达最大深度；并且溢出病变支气管的冲洗液可随时吸出，因而可以加压，冲洗力大，速度快；患者少有刺激性咳嗽或咳嗽轻微，可以适当增加灌洗液量8。 近年来纤维支气管镜技术不断进步，临床应用率明显提高，由于操作者的熟练程度、病例选择、操作过程的繁简以及统计学方法标准不同，并发症的报道差异较大，其主要并发症发生率0.1%0.5%9。本组未发生严重并发症，除本组病例较少外，体会是针对老年BE患者，灌洗液温度要适宜，术前应准备充分，常规检查心电图、监测血压，术中、术后如有必要亦给予心电监护及低流量吸氧。【参考文献】 1 龚 益，殷少军.支气管扩张患者病菌分布及耐药分析J.中华现代内科杂志，2006；12(12):1820.2 唐国梁,付 强,王雪玲,等.支气管肺泡灌洗治疗急性重症肺炎15例临床分析J.中国内镜杂志,2004；10(7):1035.3 胡章良，刘 斌，陈维钧,等.肺泡灌洗加体位引流预防支气管扩张J.中国内镜杂志，2007；13(2):2125.4 黄荣道，杨 杰，杨声灼.支气管肺泡灌洗治疗老年肺部感染34例疗效分析J.内科，2009；4(1):356.5 王 缄.化工辞典M.第3版.北京：化