新生儿缺氧缺血性脑病的治疗与护理.doc

新生儿缺氧缺血性脑病的治疗与护理 作者：王艳 智敏 彭琴 高燕【关键词】 缺氧缺血性脑病； 脑水肿； 甘露醇；白蛋白脑水肿是缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)患儿脑组织的主要病理生理变化。传统的处理方法主要采用甘露醇脱水以纠正脑水肿，我科采用首剂甘露醇加后继输注白蛋白的方法治疗新生儿HIE 18例，效果良好。 1 资料与方法 我科2003年10月2005年8月共收治新生儿112例，选取39例有明确窒息病史经临床及头颅CT检查确诊为HIE、脑水肿的新生儿，随机分为两组。观察组18例，其中早产儿4例，足月产14例；剖宫产6例，自然分娩12例。对照组21例，早产儿8例，足月产13例；剖宫产12例，自然分娩9例。两组新生儿出生体重无明显差异(P>0.05)。所有患儿均给予新生儿HIE、脑水肿常规及支持治疗。对照组甘露醇用量为每次0.50.75 g/kg体重，根据症状轻重34次/d，静脉注射，视病情变化调整用量及次数，其中3例(早产儿1例、足月儿2例)使用甘露醇3654 h后因尿少，急查肌酐、尿素氮，均升高，考虑急性肾功能衰竭而中止使用甘露醇，其余17例7296 h停用甘露醇。观察组首剂给予甘露醇0.75 g/kg体重，静脉注射，30 min后给予人血白蛋白24 g缓慢静滴，根据病情变化10例于4872 h后再次静滴人血白蛋白2 g。两组患儿入院确诊后常规抽血查肝功能、肾功能及电解质。两组患儿中23例(对照组11例)7 d后复查头颅CT脑水肿消失。除13例(对照组8例，观察组5例)因黄疸较重接受蓝光治疗外，其余病例住院8 d后出院。治疗过程中记录患儿肌张力及弹足底反应恢复正常时间、恶心呕吐消失时间、开始哺乳时间。统计学处理采用t检验。 2 结果 2.1 患儿临床症状缓解时间 见表1。表1 两组患儿临床症状缓解时间比较注：与对照组相比，*P<0.05 2.2 患儿肌酐和尿素氮的变化 对照组新生儿治疗3 d后血肌酐(mol)由128.624.74升至154.818.26(P<0.001)、尿素氮(mmol)由3.61.07升至6.31.42(P<0.05)；而观察组新生儿治疗3 d后虽然血肌酐(mol)由132.230.17升至138.528.54、尿素氮(mmol)由3.081.12升至4.101.82，但差异均无统计学意义(P>0.05)。 2.3 患儿血电解质的变化 两组新生儿血电解质治疗3 d后的变化，见表2。表2 两组新生儿电解质检测结果比较注：与入院时比较，*P<0.01 3 护理 3.1 HIE的常规护理 入院时详细询问分娩经过：有宫内窘迫和窒息史的新生儿应给予吸氧6 h以上；有胎粪吸入史的新生儿应保持安静，治疗及护理操作应集中进行，动作要轻柔，尽量减少头部搬动，以防颅内出血；对于有羊水吸入者，应保持呼吸道通畅，备好急救用具。观察并记录病情变化：观察并记录生命体征、瞳孔大小及对光反射、囟门张力、肌张力，皮肤色泽、弹足底的反应、开始哺乳时间及吸吮、恶心、呕吐情况，估算出入量。建立静脉通道：应遵医嘱建立静脉通道，严格无菌操作，严密观察穿刺部位有无液体渗漏，防止局部坏死，发现外渗应立即更换输液部位，局部用硫酸镁冷敷。保证营养：对于病情较轻，能吸吮和吞咽而又无呕吐者，可试用母乳喂养；无吸吮能力、吞咽反射差而无呕吐者，可试用鼻饲母乳或奶粉喂养；对于病情较重，惊厥频繁者应给予肠道外静脉营养，以保证充足的营养。注意保暖及预防交叉感染：新生儿应入温箱保暖，保持暖箱清洁，定时室内消毒。加强口腔粘膜、脐部、全身皮肤的护理。加强宣教：介绍有关HLE的知识，根据患儿的病情详尽地解释其危险情况及可能的预后估计，取得家长的理解和配合，增强信心，坚持按疗程治疗。出院后嘱其定期复查及康复治疗。 3.2 白蛋白及甘露醇应用的护理 白蛋白应用的护理：白蛋白可增加血浆胶体渗透压，减轻组织水肿；与游离结合胆红素结合减轻组织损害。由于其可增加组织间液的回吸收，扩充血容量，因此在输注白蛋白过程中要严格控制滴速，防止心衰及肺水肿的发生。注意观察患儿的心率、呼吸及尿量。甘露醇应用的护理：甘露醇的利尿作用依赖于它的快速增加尿液中的渗透压，达到渗透利尿减轻组织水肿的目的。多次应用易出现肾功能障碍及电解质紊乱，因此在应用过程中须注意监测心率、呼吸变化，严防心衰；防止外渗引起组织坏死；同时应注意观察尿量，定期复查肾功能及电解质的变化，防止肾功能障碍及电解质紊乱。 4 讨论 HIE是新生儿窒息主要并发症之一，脑水肿是HIE患儿脑组织的主要病理生理变化。传统的处理方法主要采用甘露醇脱水、降颅压，以解除脑水肿，防止脑组织的进一步损伤。其机制主要是通过渗透性脱水和利尿作用，使细胞及组织间隙中的过量水分吸收入血并从尿中排出。在实际应用过程中发现反复应用甘露醇易引起肾功能损伤及脑水肿反跳等不良反应1-3。尤其在新生儿，由于各器官发育不成熟，功能不完善，更易受外因的影响而导致内环境紊乱和器官功能受损。与甘露醇相比白蛋白通过提高血浆胶体渗透压，使细胞及组织间隙中的过量水分转移至血管内，增加血容量，以正常的生理方式从肾脏排出。白蛋白半衰期长，是维持血浆胶体渗透压主要成分，虽然发挥作用缓慢，但其脱水作用平稳持久，不易引起肾功能损伤和水电解质紊乱。 本研究结果表明，观察组在治疗前后血肌酐、尿素氮及电解质无明显变化，而对照组在应用甘露醇后血肌酐、尿素氮明显升高，其中3例出现尿少，血肌酐、尿素氮超过正常水平，经停用甘露醇并在补足液体的同时给予多巴胺等药物治疗恢复正常。与对照组相比，观察组未出现明显的水电解质紊乱情况，治疗前后血Na+、Cl-含量无明显变化，而对照组出现了明显的低钠血症。这可能得益于白蛋白的平稳利尿作用。两组患儿肌张力和弹足底反应的恢复时间无明显差别，但对照组恶心、呕吐消失及开始哺乳时间明显长于观察组，这可能与血肌酐、尿素氮升高和低钠血症有关。 两组患儿平均住院时间、肌张力和弹足底反应的恢复时间无明显差别，其中23例复查CT脑水肿消失，这表明两种处理方法对缓解患儿脑水肿均有明显的治疗效果。对于观察组，首次甘露醇快速脱水与后续白蛋白平稳持久脱水配合使用可有效避免患儿内环境的紊乱和肾脏损伤，有利于预防胆红素对脑组织损害。【参考文献】 1 刘运广，林娜甘露醇诱发急性肾功能衰竭25例临床分析中国实用儿科杂志，2001，16(2)：942 蒋木平，白燕平，夏佩珠甘露醇致新生儿渗透性肾病12例临床分析中国实用儿科杂志，1