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极低出生体重儿38例临床分析 作者：李翠玉，陈继昌，韦立，梁卓信 【关键词】 婴儿 出生时低体重 婴儿 早产出生体重在10001499g之间的早产儿称为极低出生体重儿（VLBWI）1。VLBWI由于胎龄小，各器官系统功能发育不成熟，生活能力低下，易发生各种并发症，病死率高。如何降低病死率、提高存活率和生活质量，一直是新生儿科医师关注的问题。现将我科NICU自2007年1月2007年12月收治的38例VLBWI临床资料进行回顾性分析，以探讨其病因、并发症及防治。1 临床资料1.1 一般资料本组38例中，男18例，女20例。胎龄28周36+5周，其中29周6例，29周28例，3336+5周4例，平均胎龄30.96周；出生体重10001495g，其中10001250g 15例，13001400g 16例，14401495g 7例，平均出生体重1303g。顺产26例，臀位产2例，剖宫产10例。38例中在本院产科出生20例，均在生后30min内入院；18例由外院转入，住院日龄均在生后12h以内。入院时轻度窒息12例，羊水混浊3例，吸入性肺炎8例。有产科高危因素32例（胎盘早剥1例，胎膜早破10例，双胎妊娠14例，三胎妊娠2例，母患贫血3例，母妊娠合并高血压2例）。1.2 并发症新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)13例，感染性疾病16例（肺炎13例、败血症2例、坏死性小肠结肠炎1例），呼吸暂停17例，高胆红素血症22例，消化道出血12例，贫血14例，三缺氧缺血性脑病、颅内出血、低蛋白血症各6例，电解质紊乱5例（高钾低钙4例、低钠低氯1例），低血糖、高血糖各4例，肺出血、心律失常、硬肿症各3例，动脉导管未闭2例。主要并发症的胎龄分布及发生率见1。表1 38例VLBWI主要并发症的胎龄分布及发生率(略)1.3 护理及治疗1.3.1 保暖本院出生的新生儿出生时置新生儿辐射抢救台断脐后用热毛毯包裹或转运暖箱送入NICU，入院后箱温根据患儿不同出生体重和日龄控制在3235，一切操作均在暖箱中进行，使其体温保持在36.537，箱温相对湿度为60%80%。对病情较重的为便于抢救观察，一般把患儿置于新生儿辐射抢救台上并盖以塑料薄膜进行保暖。1.3.2 呼吸管理患儿出生后即给予吸净鼻腔、口咽部直至下气道的分泌物以保持呼吸道通畅，入院后常规予盐酸氨溴索注射液15mg/(kgd)静滴以促使肺表面活性物质的生成，预防NRDS的发生。常规监测心率、呼吸及经皮氧饱和度（TcSO2），TcSO2低于88%时即要吸氧。采用空气与氧气混合的气源，鼻导管给氧，氧流量0.51L/min，头罩给氧总流量46L/min，严格控制吸氧浓度，根据TcSO2或血气监测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88%93%，病情好转无缺氧征时及时停氧。呼吸暂停者予托背弹足底刺激，严重者用氨茶碱或多沙普仑静滴以兴奋呼吸中枢，氨茶碱首剂5mg/kg，后每次2.5mg/kg，每日2次维持，给药35天；多沙普仑2mg/(kgh)于24h维持，随呼吸暂停的消失，渐减量停用。有上机指征者，予上呼吸机辅助通气，一般用常频机械通气，效果不好的，使用高频通气。上机后定期复查胸片及血气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数，维持PaO2在8.010.7kPa。对NRDS者，如经济条件允许，可尽早给PS替代治疗2，本组有6例予PS治疗。肺出血的除机械通气外，气管内注入血凝酶等，并静脉用止血药治疗。1.3.3 防治感染严格执行消毒隔离制度，暖箱每日用消毒液擦洗，每周更换暖箱，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检查患儿及操作前都认真洗手，各种监护治疗仪器严格消毒。入院后常规给静脉用免疫球蛋白提高机体抵抗力，明确患有感染的，做细菌培养及药敏试验，根据病原特点和药敏结果选用抗生素。1.3.4 喂养与营养生后第1天不经口喂养，对于病情平稳、吸吮及吞咽功能好的于生后第2天经口喂养，给母乳或稀释的早产儿配方奶，如喂养耐受，渐增加喂养奶量、浓度。对于吸吮力差、吞咽功能差的，于生后23天下鼻胃管鼻饲母乳或稀释的早产儿配方奶，逐渐过渡到自行吸吮。对喂养不耐受、病情重、上机需禁食的，按中国新生儿营养支持临床应用指南3给肠外营养支持，同时予非营养性吸吮，防止胃肠功能萎缩。1.3.5 预防胆红素脑病因早产儿血脑屏障发育不完善，对于高胆红素血症，且白蛋白低的，积极予光疗退黄，补充白蛋白预防胆红素脑病的发生。1.3.6 颅内病变的防治入院后常规静脉输注维生素K1 共3天，常规首剂予苯巴比妥钠20mg/kg，24h后给予维持量5mg/(kgd)，维持35天以预防颅内出血等颅内病变。对于并发颅内出血的，加用酚磺乙胺、氨甲苯酸止血治疗，同时保持头高位，避免刺激及搬动。合并缺氧缺血性脑病的，严格按“三对症”、“三支持”，并用胞磷胆碱钠、脑蛋白水解物营养脑细胞治疗。1.3.7 消化道出血的治疗予禁食、补液、全静脉营养及止血治疗（胃管内注入凝血酶、云南白药或凝血酶及静脉用止血药）。1.3.8 贫血的治疗对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素（EPO），每次250u/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程46周，同时口服富马酸亚铁颗粒补铁治疗，达输血指征的，予输血纠正贫血。1.3.9 早产儿视网膜病的防治合理用氧，控制吸入氧浓度及吸氧持续时间，TcSO2不超过95%，于生后46周开始行早产儿视网膜病检查，以后定期进行，以便早期发现问题，及时治疗。1.3.10 其他并发症的防治 硬肿症：加强保暖，应用香丹注射液活血化瘀、多巴胺改善循环，局部用强生油按摩帮助血液循环。坏死性小肠结肠炎：予禁食、胃肠减压、补液、抗感染及营养支持等。 每日监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度，注意纠正低血糖或高血糖。监测电解质、血气分析，并及时纠正以维持酸碱及电解质平衡。注意补充各种维生素、微量元素。2 结果2.1 体重增长每日监测体重，生后1周内由于生理及病理因素影响，体重下降，第2周体重增长很少，2周后在各种并发症逐渐治愈后体重增长1030g/d，平均每日增长24.5g。2.2 预后38例达出院标准1，顺利出院28例，好转出院4例，出院时共存活32例，存活率84.21%，存活者住院时间1760天，出院体重16182620g。放弃治疗自动出院2例，住院期间死亡4例，病死率为10.52%，均为外院（基层医院）转入，转入时间在生后25h。4例出生时均有窒息，其中1例胎龄31周，出生体重1250g，并发肺炎、NRDS、心律失常及硬肿症于生后2天家长放弃抢救后死亡；2例胎龄分别为29周、30周，出生体重分别为1150g、1062g，均并发肺炎、NRDS及肺出血分别于生后2天、4天死亡；1例胎龄31周，出生体重1350g，并发肺炎、NRDS、颅内出血及硬肿症于生后3天死亡。2.3 随访我院制定了专门的早产儿网络管理手册，出院早产儿均常规转到儿童康复门诊，定期体检，进行早产儿早期干预、康复治疗及智力开发。对32例出院存活的早产儿经3个月1年的随访，结果：32例均存活，除2例动作发育稍差外，余均未见神经系统及体格发育异常，均无视听异常。3 讨论 本组资料显示：VLBWI早产发生原因常见多胎妊娠和胎膜早破，共占68.42%，故对有产科高危因素的要加强围生期保健，可预防早产的发生。 VLBWI由于胎龄小，各器官系统发育不成熟，可发生各种并发症，本组38例中，常见并发症为高胆红素血症、呼吸暂停、感染性疾病、贫血、NRDS及消化道出血。 从表1可以看出，胎龄32周组各种并发症的发生率较胎龄32周的发生率高，说明胎龄越小，并发症发生率越高。 VLBWI的存活率各家报道不一，近年来新生儿重症监护病房的建立以及医护质量的提高，早产儿的病死率已逐渐下降，VLBWI的存活率提高，文献报道高达66.6%95%1。本组存活率为84.21%，与文献报道一致。本组死亡4例中均有窒息、肺炎及NRDS，说明窒息、肺炎及NRDS是死亡的主要原因。死亡4例中，胎龄均较小，为2931周，说明胎龄越小，病死率越高。国内报道病死率5%10%，本组病死率为10.52%，与国内水平相当1。其救治体会如下：产科、新生儿科协作：我院具有高危因素的产妇分娩时均有新生儿科医师参加抢救新生儿，并能熟练掌握新法复苏、气管插管的方法，能及时有效地抢救新生儿，减少并发症的发生，故在我院出生的存活率高。本组死亡4例均为基层医院转来，出生时均有窒息，因基层医院抢救条件所限，出生时又无新生儿科医师在场参与抢救，故使病情加重、并发症多而致死。保暖：VLBWI体温调节中枢发育不成熟，调节功能差，体温易受外界环境影响而波动，因而给予VLBWI适宜的中性温度，使患儿保持正常体温，是抢救成功的重要因素。本院出生的新生儿出生时置于新生儿辐射抢救台断脐后用热毛毯包裹或转运暖箱送入NICU，暧箱箱温根据患儿不同出生体重和日龄控制在3235，一切操作均在暖箱中进行，使其体温保持正常，箱温相对湿度为60%80%。对病情较重的为便于抢救观察，要把患儿置于新生儿辐射抢救台上并盖以塑料薄膜进行保暖。呼吸管理：患儿出生后即给予常规清理呼吸道以保持呼吸道通畅，入院后常规予盐酸氨溴索注射液静滴以促使PS的生成4，预防NRDS的发生。常规监测心率、呼吸及TcSO2，TcSO2低于88%时即予吸氧。采用空气与氧气混合的气源，根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88%93%，不宜超过95%。呼吸暂停者予托背弹足底刺激，严重者用多沙普仑或氨茶碱静滴以兴奋呼吸中枢5。有上机指征者，予上呼吸机辅助通气，上机后定期复查胸片及血气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数，维持PaO2在8.010.7kPa。对NRDS者，如经济条件允许，可尽早给PS替代治疗，本组有6例予PS治疗，除1例死于肺出血外，余均治愈，可见PS的使用可提高NRDS的存活率、降低病死率6。防治感染：VLBWI免疫系统不成熟，易发生感染，严格执行消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作。入院后常规给静脉用免疫球蛋白提高机体抵抗力，明确患有感染的，要合理选用抗生素抗感染。喂养与营养：病情平稳、吸吮及吞咽功能好的于生后第2天经口喂养，给母乳或稀释的早产儿配方奶。对于吸吮力差、吞咽功能差的，于生后23天予下鼻胃管鼻饲母乳或稀释的早产儿配方奶，逐渐过渡到自行吸吮。对喂养不耐受、病情重、上机需禁食的，给肠外营养支持，同时予非营养性吸吮，防止胃肠功能萎缩。严密监护，积极防治各种并发症：本组病例因积极防治各种并发症，故使存活率提高。每日监测血糖：根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度，注意纠正低血糖、高血糖。监测电解质、血气分析，根据结果维持酸碱及电解质平衡。注意补充各种维生素、微量元素：使早产儿营养全面，有助生长发育。定期视网膜病检查、听力检查及出院后早产儿定期到康复门诊进行体检：以便早期发现问题，及时进行治疗、康复训练及早产儿早期干预，使其生活质量提高。 总之，对VLBWI的管理，整体医疗护理水平提高是抢救成功的关键，不仅要使VLBWI的存活率提高，还要保证以后的生活质量，做到优生优育。【参考文献】 1金汉珍，黄德珉.实用新生儿学M.3版.北京：人民卫生出版社，2004：200-202.2中华医学会儿科分会新生儿学组.早产儿管理指南J.中华儿科杂志，2006，44