温血高钾持续灌注心肌保护在心脏移植中的应用.doc

温血高钾持续灌注心肌保护在心脏移植中的应用 作者：李平萍，周庆玲，陈忠堂，孙强，张永善【关键词】 心脏移植 摘要：目的 探讨温氧合血持续灌注对被移植离体心脏保护的临床效果。方法 移植心脏取回后立即行温氧合血高钾（钾浓度1020mmol/L）持续主动脉根部顺行灌注保护心肌，升主动脉开放前停止。结果 3例移植心脏均自动复跳，复苏后心功能良好。结论 温氧合血高钾持续灌注可减少晶体用量，缩短供心的缺血时间，获得完善的心肌保护效果。关键词：持续灌注；心脏移植；心肌保护Myocardial Protection by Continuous Perfusion of Warm Oxygenated Blood Plus Potassium in Heart TransplantationAbstract: OBJECTIVE Objective To study the myocardial protection effect on donor heart by continuous perfusion of warm blood plus potassium .METHODS Continuous perfusion of warm blood plus potassium was initiated immediately after the donor hearts were transferred to the operating room , and terminated at the aortic cross-clamp release .RESULTS Three transplanted hearts returned to sinus rhythm spontaneously after reperfusion and showed satisfactory cardiac function.CONCLUSION Continuous perfusion of warm oxygenated blood plus potassium can reduce quantity of crystalled used,shorten the time of ischemia, and acquire better myocardial protection effect.Key words：Continuous perfusion Heart transplantation Myocardial protection自1999年至2000年共施行同种异体原位心脏移植手术3例，被移植心脏入手术室后立即采用温氧合血高钾（钾浓度1020mmol/L）持续灌注保护心肌，复苏后心功能良好，说明温氧合血高钾持续灌注对离体心脏有良好的保护作用。现报告如下。1 临床资料本组3例男性患者，年龄分别为26、19和36岁。术前诊断均为扩张型心肌病，心功能级，LVEF分别为28%、22%和26%。术前导管测肺动脉平均压分别为46、55和59mmHg。三例患者均有不同程度的肝肾功能损害，其中1例为HbsAg 阳性。三例供心采取时阻断循环后首次采用4改良Thomas液主动脉根部顺行灌注，取出后置入4冰盐水中保存运送。心脏入手术室后立即经主动脉根部行温氧合血高钾持续灌注，根据心肌是否有机械活动通过微量泵调节血钾浓度（1020mmol/L），保持心肌的静止状态，灌注至升主动脉开放前停止。三例心脏热缺血、冷缺血及温血灌注时间见表1。表1 移植心脏冷、热缺血及灌注时间(略)注：热缺血时间：脑死亡至阻断循环冷灌时间；冷缺血时间：冷灌、冷藏至温血灌注2 结果三例移植手术结束开放升主动脉后心脏分别于3min、3min30s和5min 自动复跳，复苏后使用少量异丙肾上腺素调节心率在100120次min，停机顺利，循环状态良好回监护室。例术后第二天出现严重的肝肾功能损害，经调节免疫抑制剂的用量和采用保护肝肾功能等措施顺利恢复。随访三年已恢复正常生活。例术后h出现室上性心动过速，心率168180次min，CVP升高（>20cmH2O ）,经强心利尿无效，于术后10h行部分右心转流，CVP下降，心率恢复至正常范围，循环状态稳定，但停机困难，右心辅助第天并发DIC等严重并发症死亡。例3，术后6h因起搏器功能障碍，出现严重的心律紊乱，反复发生室颤，电除颤8次，经抢救处理后恢复，术后心功能良好。术后第12天因双肺爆发性霉菌感染而死亡。3 讨论冷晶体和冷血（14）间断心脏灌注是目前最常用的心肌保护方法。但低温心肌保护也有诸多缺点，如低温使心肌细胞膜上和肌浆网上的Na+-K+-ATP酶活性降低，心肌细胞容积调节功能障碍，致细胞肿胀，膜稳定性降低，细胞内Ca+增加，导致冷收缩1；使血红蛋白氧离曲线左移， 氧释放减少等。许多临床实践证明温血心肌保护效果优于冷晶停跳液，可以提高自动复跳率，降低围术期低心排、心梗发生率低，减少正性药物应用，心肌酶漏出少，心肌超微结构改变轻微2。被移植的心脏为正常心脏，对缺血的耐受较病理心脏差，且在离体状态下失去冠状循环的侧枝供应，另外，在复苏后必须负担起患者病态机体的循环功能，特别是患者长时间异常升高的肺动脉压力对供心更是一种挑战。因此，对供心实施良好的心肌保护极为重要。为此，我们采用温氧合血高钾持续灌注保护心脏。实践证明该方法心肌保护效果良好，术后心脏均自动复苏，并能维持良好的心功能。例2的死亡是因过高的肺阻力导致顽固性右心衰竭，例3是肺部感染所致。我们认为温氧合血高钾持续灌注心肌保护有以下优点：（1）减少术中晶体的用量。心脏移植患者因长期心衰体内液体潴留，并且患者都有肾功能损害，减少术中晶体的用量是非常有益的。（2） 持续温氧合血灌注可尽可能缩短供心的缺血时间，并能避免反复多次冷晶体灌注的不良反应。（3）持续温氧合血灌注可保证心肌能量的供需平衡，获得完善的心肌保护效果，高钾使心肌处于松弛静止状态，有利于手术操作。当然，温氧合血高钾持续灌注也存在着术野回血较多，术中用钾量较大可致术后高钾等弊端。我们在应用中采取根据手术需要控制灌注压力及流量，依据心肌状态调整钾的浓度，避免了上述问题的发生，收到良好的效果。参考文献： 1Rebeyka IM, Hanan SA, Borges MR, et al. Rapid cooling contracture of the myocardium. The adverse effect of prearrest cardiac hypothermiaJ. J Th