农村地区X线立体定位活检对不可触及乳腺病变的意义.doc

农村地区X线立体定位活检对不可触及乳腺病变的意义 作者：胡建英 陈卫宇 徐建峰 徐建萍 童振江 谢潇潇 我国乳腺癌发病率呈快速增长趋势，但国内大多数医院特别是基层医院对乳腺癌的诊断仍主要依靠临床医师触诊、红外线及超声探测或X线摄片发现肿块，然后手术切除活检。这些方法难以发现亚临床的早期癌灶，特别对于临床上触不到的乳腺癌无从着手，往往造成漏诊及延迟诊断，失去保乳手术的时机。本院从2000年11月至2005年10月应用高频钼靶X线摄片辅以电子计算机立体定位，对乳腺可疑病灶穿刺活检进行病理学检查，现就其特点与意义作一探讨。1 资料与方法1.1 一般资料2000年11月至2005年10月，本科门诊HT-M检查9283例，其中临床上触不到肿块而X线片上有微小钙化点或双侧乳腺摄片对比提示一侧局限性不对称(包括密度增高、结构畸形或孤立性导管扩张者)或X线片上有结节影（包括外形规则、外形不规则）1020 例，占HT-M的11%，随机对其中133例（占1020例中13%，占HT-M 1.43%）做X线立体定位下乳腺粗针穿刺活检（stereo-tactic core needle biopsy，SCNB）。133例中，年龄30岁12例，3140岁48例，4150岁56例，5160岁14例，61岁3例；132例穿刺单例乳房，1例穿刺双侧乳房。1.2 方法采用意大利GIOTTO HT-TECH高频钼靶乳腺X线机及与其配套的计算机控制电动立体定位装置和穿刺枪及bardG14穿刺针。受检者坐位将X线摄片发现的可疑部位夹于压迫器与无滤线碳纤暗盒间，控制压迫乳腺至合适程度（以患者稍感挤压痛和乳腺充分固定为度）。常规进行正位（CC），侧位（ML）或侧斜位（MLO），电子计算机定位确定穿刺的方位和深度。常规消毒、局麻，将装有穿刺针的穿刺枪安放在穿刺架上（不用橡皮固定塞有利于穿刺角度的变换），击发板机，穿刺针迅速穿向目标并同时割取组织，拔出穿刺针，将针内割取物放入盛有固定液的小瓶内送病理检查。根据病灶大小和钙化点分布情况分别作中心、上、下、左、右5个方向点的穿刺，必要时可微调或外加第二靶心活检。穿刺前要向患者解释清楚，消除恐惧心理。术中注意规范操作，拔针后用创可贴包扎伤口并嘱患者用手压迫伤口15min，即可回家。2 结果 取出的标本均符合组织学石蜡制片要求，133例全部能作出病理诊断。低分化腺癌1例，乳腺增生伴上皮轻中度异型3例，微腺瘤5例，乳腺增生伴导管内乳头状瘤样增生2例，乳腺腺病84例，脂肪坏死1例，导管囊性扩张4例，阴性33例。1例发生穿刺后小动脉出血，缝扎一针愈合，1例晕针，平卧10min后恢复。3 讨论 Sickles报道约2%4%的患者因乳腺摄像检查提示有可疑癌变而行外科手术活检，而这些病变中有70%90%为良性，因此寻找一种简单、可靠、损伤性小的诊断方法已成为必要。SCNB为近年来发展起来的诊断方法之一，越来越受到广泛重视，在欧美一些国家已被普遍应用。本组133例做SCNB,乳腺癌1例，占0.75%（1/133）。虽然目前乳腺疾病的检查方法很多，但组织学诊断仍是定性诊断的权威依据。穿刺活检由于术前能明确诊断，对于要做根治术的乳腺癌患者可省手术前冰冻切片活检而缩短了手术时间；对于一些微小可疑病变特别是乳房较大的患者，手术活检时可能会定位困难，病灶不易找到甚至出现遗漏而延误诊断，而此项技术是在乳腺钼靶照片中发现病灶后，由电子计算机定位实时自动化引导活检，其精确度误差仅0.4mm，可靠性大，为一些常规检查无法确诊的乳腺微小病变的早期诊断开辟了新的途径，可望提高乳腺T0期癌和原位癌的诊断水平和提高乳腺癌患者的长期生存率，同时对促进保乳手术开展也有十分重要的意义。 本组取材用的多是14号活检针，内径大（2.1mm）、可取到符合组织学要求的实体。所取标本的准确性关键是穿刺点的准确：（1）准确设定穿刺点及力求全面的穿刺深度，细小钙化灶伴有或不伴有肿块选择病灶中心及钙化最集中处为穿刺点，对于结节影、局部致密、结构紊乱的病变，选择中心、上、下、左、右5点为穿刺点以求全面获取病灶。乳房被压厚度允许条件下尽量选择22mm的穿刺深度以求活检针芯组织块的长度包括病变的边缘。对于小乳房，则选择15mm为进针深度。操作时，除中心点外可不用穿刺架孔的固定芯，使针有上、下、左、右的移动度，得到更多的组织。 为保证和提高HT-M、SCNB应用质量，需注意几个环节。（1）扩大HT-M、SCNB的应用范围是提高乳腺诊断和治疗质量的基础。根据我国农村地区情况，临床触诊到肿块的患者，一般均要求手术活检，而无临床证状的患者且往往缺少检查，所以要广泛推广应用HT-M于普查对象及门诊患者中，然后对可疑人群进行SCNB。0.75%的无临床体征乳腺癌的发现概率是比较高的了，但我国发现原位癌的比例与西方发达国家存在较大差距，在美国原位癌占所有乳腺癌的14%。（2）组成专业小组，熟练规范操作综合分析判断是保证质量的关键。固定专职外科医师与放射科医师、专职护师合作，可互补优势，达到操作迅速（平均每例25mm）、成功率高、诊断准确、并发征少。美国乳腺癌专家Fisher认为，在有经验与技术熟练者几可达到100%的正确诊断。本组有1例穿刺处病理标本，乳腺增生症，2年后在另外部位发生乳腺癌，术后在穿刺部位病检未发现癌细胞。基金项目：浙江省慈溪市科技局 资助项目：CN2005014【参考文献】 1 Sickles EA. Quality Assurance : How to audit your own mammography practice.