美托洛尔在治疗慢性肺心病心力衰竭中的应用.doc

美托洛尔在治疗慢性肺心病心力衰竭中的应用【摘要】目的 研究与分析选择受体阻滞剂美托洛尔对慢性肺心病心力衰竭患者的病死率、住院率及耐受性方面的疗效。方法 80例重度慢性肺心病心衰患者随机分成两组：对照组20例，给予常规治疗加维生素B15-60mg/d；治疗组60例，给与常规治疗加美托洛尔6.25-100mg/d，随访1年。结果 随访1年时，在治疗组与对照组相比，在所有预设的病死率研究终点上均明显降低，总死亡数为10例；因心衰恶化死亡数为7例对8例。另外，与对照组相比，美托洛尔治疗组心衰恶化患者住院率下降28%（P<0.01）,患者的心功能分级（NYHA）改善更明显，不良反应轻微。结论 美托洛尔治疗重度慢性肺心病心衰患者，可降低住院率，改善心功能状态而具有良好的耐受性。 【关键词】美托洛尔 肺心病 心力衰竭 【Abstract】 Objective To study and analyse the effica1cy of-receptor blocker for treatment of patients with chronic pulmonary heart disease with heart failure in death rete,hospitalition errata and the patients endurance.Methods 80 patients with the disease were randomly divided into two groups,20cases took dose of vitamine B1 (5-60mg/d)in control group,and 60 cases took dose of betaloc (6.25-100mg/d)in treatment group on the basis of conwentional trestment,The mean follow-up was one year.Results After betaloc administration for one year,there was more significant improvement on heart function class(NYHA)in treatment group than incontrol group Compared with control group ,the total dead patients were 10 to 10 cases,bescase of heart function depravation, the dead patients were 7to 8 cases,and the hospitalition reta(because of heart function depravation)was deceased28%(P<0.01)in treatment group .Couclusion Betaloc can improve the heart function of the patients,reduce hospitalition reta And thepatients with disease have good betaloc-endurance. 【Key words】Metoprolol Pulmonary heart disease Heart failure 慢性肺心病是临床上常见的内科疾病，不易治愈。其急性发作时常致右心衰竭和全心衰竭，由于此类患者常因低氧血症、感染、酸碱平衡失调和电解质紊乱，对洋地黄耐受性降低，但又因心肺功能不全、交感神经兴奋性增高致心率加快，而致氧耗量增加及心肌损害，造成恶性循环。单纯加大洋地黄剂量控制心率，纠正心力衰竭，易引起洋地黄中毒，因而患者的预后较差，病死率高。受体阻滞剂在治疗慢性肺心病心力衰竭方面的治疗探讨较少。我们应用高度选择性受体阻滞剂美托洛尔治疗慢性肺心病中重度心衰患者取得了较满意的疗效，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 研究对象 本研究的80例重度慢性肺心病心衰患者全部符合肺心病专业会议制定的诊断标准。有下列之一者不在入选范围：严重肝肾功能不全。喘息性支气管炎急性发作期。支气管哮喘发作期。心率小于60次/分。度房室传导阻滞。仰卧位收缩压持续低于100mmHg者。被入选的80例对象全部为心功能级（美国纽约心脏协会标准）。其中男52例，女28例，年龄为4075岁，平均（589）岁，病程为630年，有高血压病史者11例，糖尿病病史者6例。平均收缩压为（13111）mmHg,平均舒张压为（766）mmHg,平均心率为（8610）次/分。随机分为两组：对照组20例，给予常规治疗加维生素B1560mg/d;治疗组60例，给与常规治疗加美托洛尔6.25100mg/d，两组在性别、年龄、病程、原发性、伴发病等方面差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 治疗方法 对照组给予常规治疗即治疗原发病、卧床休息、抗感染、强心、利尿、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂，持续低流量吸氧，维持水电解质和酸碱代谢平衡等，再加上维生素B1，从小剂量5mg/d逐步回到60mg/d。治疗组在常规治疗基础上加美托洛尔，从小剂量6.25mg/d开始，逐步加到患者能耐受剂量，一般为两周加倍，最大用量为100mg/d。疗程1年，并随访1年。 1.3 观察指标 观察两组1年后的总病死率、心衰恶化性病死率、因心衰恶化的住院率、心功能改善情况、不良反应等。 1.4 统计学方法 计数资料用卡方检验，等级资料用M-W秩和检验。 2 结果 研究结束后，三大终点情况见表1，两组总病死率、心衰恶化性死亡、心衰恶化性病死率差别均有统计学意义。与以往报道相比，因病例数增加，两组总病死率，心衰恶化性死亡、心衰恶化性病死率均有统计学意义（P<0.05）。在研究开始与最后一次随访时对患者进行了心功能分级（NYHA）分级，在美托洛尔治疗组和对照组总的心功能改善情况差异有统计学意义（Z=-2.063，P=0.039）。在最后一次随访中，美托洛尔治疗组的用药量为6.25100mg/d，平均剂量为（387）mg/d。在用药期间，因各种不良反应而退出研究的，两组均没有发生，只有治疗组1例因美托洛尔加量太快而出现心衰加重，给予加强利尿，心衰好转后继续参加研究，另有1例因诱发轻度哮喘发作，给予氨茶碱平喘后缓解而缓解而继续参加研究。 3 讨论 肺心病发作期，由于常并发心力衰竭及呼吸衰竭，心肺功能处于终末期，因而交感神经处于极度兴奋状态，血中儿茶酚胺浓度增高，常使心率极度加快，这使本已疲乏劳累的心脏舒张期充盈不足，心肌得不到充分的血供和营养，加重了心肌毒性损害作用，加重了心衰，造成恶性循环。虽然洋地黄制剂治疗心衰疗效确切，此类患者常因低氧血症、感染、水电解质紊乱、酸碱平衡失调，应用洋地黄来控制心率，纠正心衰，容易引起洋地黄中毒，因而限制了洋地黄的作用。而受体阻滞剂可通过：生理反馈调节恢复受体敏感性，使受体向上调节，增加受体密度，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，中断恶性循环。阻止消弱儿茶酚胺对心脏的毒性作用，使心率减慢，减少心脏及能量需求，增加心肌能量储备，并松弛心肌，改善心脏舒张充盈和顺应性。受体阻滞剂还具有抗血小板聚集功能，抑制血小板膜磷脂释放花生四烯酸，减少能强烈收缩冠脉的血栓素A2的生成，进而降低血液粘滞度，改善肺心病高凝状态。 根据MERIT-HF，USCarredilol,CIBIS II等多项大型临床试验的结论，选择性受体阻滞剂治疗慢性心衰的疗效已得到公认。慢性肺心病心衰，其主要是右心衰竭，大部分患者的左心功能下降并不明显，因此，选择性受体阻滞剂对慢性肺心病心衰患者的左心功能的不利影响并不明显，这为选择性受体阻滞剂美托洛尔治疗慢性肺心病心衰提供了依据。我们在常规治疗重度慢性肺心病心衰患者的基础上，加用选择性受体阻滞剂美托洛尔，取得了良好的疗效。从本研究来看，治疗组心衰恶化的住院率较对照组明显下降。在心功能改善方面，亦较对照组有更多改善（P<0.05），证实了美托洛尔治疗慢性肺心病心衰的积极疗效。在本研究中，没有1例因为各种不良反应而退出研究的对象，只有2例出现轻度不良反应，经处理后均可消失或缓解而继续参加研究，这说明了美托洛尔有良好的耐受性。在正常心肌细胞膜上，以1受体为主（占80%），其次为2受体（占20%）。由于1受体数目比2受体高4倍，而且最重要的心脏神经递质-去甲肾上腺素与1受体的亲和力是2受体的3040倍，因此，调节正常心肌收缩力的主要受体是1受体。不同程度心力衰竭均可出现受体数目下调，下调幅度常与心功能不全的程度呈正相关。下调最明显的是1受体，在严重心力衰竭时1受体下调60%70%，而受体数目变化不大，但其对相应激动剂的反应性轻度下降（约30%），这是由于1受体功能失偶联所致，心力衰竭患者心肌细胞受体下调是造成心肌收缩功能减退的重要因素。美托洛尔不仅可使1受体上调，而且可致敏心脏的2受体。美托洛尔在慢性肺心病心力衰竭患者中未诱发和引起支气管痉挛或哮喘发作，推测与下列因素有关：支气管平滑肌的收缩舒张主要受2受体的支配，即2受体兴奋时支气管平滑肌舒张，反之2受体阻滞时支气管则收缩、痉挛。新近研究发现，美托洛尔对人体1受体的高度选择性，而对2受体的影响甚微。因此，对气道阻力也无任何影响。 选择性受体阻滞剂美托洛尔治疗慢性肺心病心衰的总有效率和良好的耐受性在本研究中得到了很好的验证，得出了与MERIT-HF研究中心一致的结论。 另外，在本研究中我们还发现，随着剂量的增加，时间的延长，治疗组的疗效亦在增加。总之美托洛尔治疗重度慢性肺心病心衰患者可降低住院率，改善心功能状态而且具有良好的耐受性。 由于受体阻滞剂的个体差异较大和引起心衰的病因不同，疗效的取得是一个较缓慢的过程这与受体的敏感性有关，也与肺心病患者年龄大，心肺功能基础差，损害程度较重有关，能否再进一步增加剂量，使症状改善更明显、更迅速、并避免或减少药物副作用，仍需根据病情以不同剂量个体化用药，需较长时间的观察和总结。 参 考 文 献 1 杨玺.比索洛尔对慢性肺心病心力衰竭患者心功能和心率的影响J.中工医师杂志,2004年增刊,34-35. 2 陈灏珠.心血管病学新理论与