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肝移植术后辅助应用血液透析滤过人工肝的护理 作者：吴小玲，杨永红，张丽珊【摘要】 目的 探讨人工肝支持系统在肝移植术后的护理。方法 对4例肝移植术后肝肾心多器官功能衰竭患者给予35次人工肝支持治疗，治疗过程中严格执行各项操作规程，做好治疗前的各项准备工作，加强治疗过程中的监护及治疗间隙的护理。结果 经人工肝支持治疗后，患者电解质紊乱、酸碱平衡失调得到纠正，肝肾功能指标不同程度改善，严重心衰和水钠潴留均得到不同程度纠正，一般情况得到改善。结论 人工肝支持系统作为肝移植术后的治疗，能够帮助患者渡过肝移植术后的最初无功能状态，是一种安全可靠的辅助治疗方法。完善的护理是治疗成功的基础。 【关键词】 人工肝;肝移植;护理人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法。人工肝技术是血浆置换、血液透析、血液滤过、血液/血浆灌流、分子吸附循环系统、连续血液净化治疗等方法联合应用治疗重型肝炎的技术，临床上可根据患者病情选择单用或联合应用。2007年5月至2008年12月解放军第458医院全军肝病中心对4例肝移植术后肝肾功能衰竭患者进行35次血液透析滤过治疗，现将有关护理报告如下。 1 资料与方法 1.1 病例选择 4例患者行肝移植术后47天内由于急性排斥反应、感染等原因出现肝肾综合征、急性肾功能衰竭、无尿、顽固心衰等，伴有严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及凝血功能障碍。 1.2 治疗方法 1.2.1 内科治疗 内科治疗包括护肝、降酶、退黄、抗感染、支持治疗和积极防治各种并发症的综合治疗措施。 1.2.2 人工肝治疗 人工肝治疗的方法采取无肝素血液透析虑过（HDF）治疗。血液滤过每小时置换液2 0003 000 ml，血流速度150250 ml/min，血液透析速度2 0003 000 ml/h，置换液与透析液速度保持平衡。治疗时间一般812 h/次，其中1例连续治疗时间累计达152 h，最后康复出院。所有治疗均采用无肝素治疗，每30 min时用生理盐水冲洗管路1次，平均46 h更换管道一次，其中最长一次治疗时间达到9 h，无需更换管道。 2 结果 4例患者共接受血液透析滤过治疗35次，无一例出现严重不良反应，治疗后患者一般情况均有所改善，电解质紊乱、酸碱平衡失调得到纠正，肝肾功能指标不同程度改善，从原来无尿到尿量逐渐增多，严重心衰和水钠潴留均得到不同程度纠正。但有3例患者由于经济等原因，在治疗57次后放弃治疗，最后由于多器官功能衰竭而死亡，另外1例坚持连续治疗了16次，最后肝肾功能恢复后康复出院，至今仍存活。 3 护理 3.1 治疗前准备 3.1.1 治疗室消毒与物品准备 治疗室按常规进行消毒，备齐所需物品及药品，除常规物品及药品外，因患者的原发病较重，应备好急救物品及药品。跟随医生查房，熟悉患者病史，根据患者病情制订详细的个体化治疗方案。 3.1.2 心理护理 神志清醒者，应向其详细解释治疗方法、治疗过程及治疗目的，治疗过程中如何配合，消除患者的恐惧、担心、焦虑不安等情绪，使患者有一个良好的心态接受治疗。对于烦躁不安者，肢体给予适当的约束，必要时给予小剂量的镇静剂。 3.1.3 静脉通道的准备 第一次治疗者，术前配合医生进行深静脉穿刺置管，一般选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉。已有留置管道者，了解其是否通畅，注意留置管路末端的无菌处理及管路的保护。 3.1.4 仪器和管道安装 检查仪器是否完好，能否正常运作，严格按照操作流程和无菌技术要求，安装并预充管道，排空管道内气体，准备好透析液、滤过液体及其他所需物品。 3.2 治疗中的监测与护理 3.2.1 监护 常规给予氧气吸入，氧流量23 L/min，如需要机械通气者，则在医生设置的通气模式下进行。持续监测心电图、心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸的变化，每半小时记录1次，密切观察有无出血、凝血、漏血等情况，根据病情和治疗情况随时调整机器的设定参数，准确记录生命体征、静脉压、动脉压、跨膜压、超滤量等变化。体外循环设置的血液量较大，可增加患者心脏负担导致心率加快，因此对年龄较大或有心脏疾病的患者血流量设置要稍低1。密切观察动静脉压及跨脉压的变化，维持血路通畅。 3.2.2 机体内环境的监测 治疗前常规检测肝肾功能、血氨、血常规、凝血功能、血气分析及电解质等，在治疗过程中，每2 h检测血电解质、血气分析及凝血功能1次，根据检测结果及时调整置换液及透析液浓度。本组4例患者治疗前均有不同程度的低钠、低钾及酸碱失衡，通过调整透析液和置换液的电解质浓度及碳酸氢钠的用量，患者的电解质紊乱及酸碱失衡均得到纠正。 3.2.3 并发症的预防和处理 4例患者进行的35次治疗中，共发生管道阻塞10人次，低血压6人次，肌肉痉挛8人次，心律失常5人次。（1）管道阻塞:主要由于肝功能衰竭，凝血功能异常，使用无肝素透析虑过治疗，且术前心功能衰竭、血压低，透析虑过血流速度慢等因素引起。预防和处理方法：治疗前我们常规给予输白蛋白扩容，使用白蛋白预充管道，必要时使用多巴胺升压，使血压维持在90/60 mm Hg以上，才开始引血治疗。在治疗过程中，在保证血压基础上尽量提高血液流速，使其达到200250 ml/min，同时每隔30 min用生理盐水冲洗管道一次，这样可以减少管道阻塞，延长治疗时间。（2）低血压:发生低血压的主要原因是由于肝移植术后心功能衰竭、血流动力学不稳定、腹水及治疗中滤过速度过快等因素，从而有效循环血量减少导致血压下降。预防和处理方法:治疗前补充足够的血容量，使用白蛋白扩容，治疗开始时为减少管路的预冲量，先用20%人体白蛋白50 ml加入5%葡萄糖250 ml中预冲管路；治疗过程中持续监测血压的变化，每30 min记录1次，发生低血压时，应减慢血流速度，减少滤过量，同时静脉补充平衡盐液、白蛋白扩容或使用多巴胺，待血压稳定后再调至预定速度继续治疗。（3）肌肉痉挛:多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，主要由于超滤过多、过快及低钠、低钙或渗透压降低引起2。预防和处理:设置合适的滤过速度及超滤量，根据电解质情况及时调整透析滤过液的离子浓度及渗透压。发生肌肉痉挛时可向管路中注射生理盐水或高渗糖或葡萄糖酸钙，必要时使用镇静剂。（4）心律失常：主要由于电解质紊乱、酸碱平衡失调、心力衰竭等因素引起。根据术前电解质紊乱、酸碱平衡失调情况配置好透析滤过液，术中严密观察，出现严重心律失常时，应立即通知医生，并停止透析滤过治疗，寻找原因，紧急抢救。 3.3 治疗间隙的护理 本组4例患者病情危重，病情变化迅速，因此在人工肝治疗间隙仍需对患者进行严格认真地观察和护理。 3.3.1 严密观察各项指标，做好基础护理 在人工肝治疗间隙给予持续特级监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，观察神志的改变，精神状态及消化道症状有无改善，详细记录每小时尿量及24 h出入量，从而及时了解人工肝治疗效果，同时也为下一次人工肝治疗提供依据。认真做好各项基础护理，口腔、尿道护理，做好伤口及各种引流管的护理，防止褥疮发生。 3.3.2 静脉留置导管的护理 维持有效的血管通路是顺利进行人工肝治疗的保证。护理措施包括:（1）每日更换创口敷料1次，如局部渗血、渗液导致敷料潮湿或敷料被污染应及时更换，妥善固定导管，穿宽松衣裤，以免穿脱时牵拉导管。（2）置管侧肢体避免用力，防止导管弯曲、移位和脱落。训练患者在床上大、小便，对不适应在床上大便者，应使用坐式便器。（3）为减少导管腔内污染，在治疗间隙，导管不做输液、采血等其他用途。 通过对4例肝移植术后患者35次血液透析滤过治疗，可清除患者体内代谢毒素和过多的水分，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，促进肝