肾活检致肾周巨大血肿的治疗.doc

肾活检致肾周巨大血肿的治疗 作者：暨利军 胡君杰 徐志勇【关键词】 肾活检肾周巨大血肿本院于2006年8月3日对1例系统性红斑狼疮患者行肾活检，术后发生巨大肾周血肿、失血性休克，经保守治疗生命体征趋于稳定，随访12个月血肿吸收，无后遗症，报道如下。1 临床资料 患者 女，30岁，农民。临床诊断系统性红斑狼疮2年，经强的松（0.8mg/kgd-1）8周后减量维持10周,加环磷酰胺2.5mg/kgd-1，总量达150mg/kg停药，症状一度缓解。近1个月又出现水肿、贫血、蛋白尿，于2006年7月18日收住本科。入院体检：体温37、血压130/70 mmHg、轻度贫血貌，眼睑、下肢轻度水肿，无皮疹、关节无肿痛。心肺腹体检正常。实验室检查：血常规示血红蛋白112g/L、血小板99109/L、白细胞总数4.4109/L、分类计数正常。尿常规示：尿蛋白2+、尿红细胞定量131个/l。肾功能血清肌酐：187mol/L、尿素氮13.18mmol/L、肝功能正常。血抗核抗体1：100阳性，抗双链DNA抗体208 kIU/L、核周型抗嗜中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）、胞浆型抗嗜中性粒细胞胞浆抗体（cANCA ）均阴性。尿蛋白定量1534 mg/24h、内生肌酐清除率22.34ml/min。凝血酶原时间（PT）11.40s（正常对照12s）、国际标准化比率（INR）0.98%、纤维蛋白原（Fbg）1.26g/L、PT活度81.40%、白陶土凝血酶原时间（APTT）25.20s、出血时间（TT）17.11s(正常参考1321s)。肾脏B超双肾切面大小正常,左肾98mm38mm、右肾100mm44mm，包膜光整，输尿管和膀胱超声检查无异常。入院诊断：慢性肾病（CKD）期，系统性红斑狼疮，狼疮性肾小球肾炎。为进一步明确肾脏病理诊断，经常规程序病情告知同意于2006年8月3日取右肾下极行超声介导的经皮肾穿剌活体组织检查，操作经过顺利，术后常规平卧沙袋穿剌点压迫止血。患者于术后10h开始出现右肾区疼痛，血压下降，体检最低血压89/55mmHg，心率100次/min，右下腹和右肾区有压痛伴腹胀、恶心、呕吐，右下腹穿剌抽出不凝固的血性液体，床边B超示右肾周7mm液性暗区，盆腔27mm液性暗区。肾活检术后28h磁共振检查提示：右肾活检术后改变，并肾周血肿，血肿向下延伸到盆腔，肾前、后间隙少量积血。血常规监测血红蛋白由穿剌前的112g/L进行性降低至55g/L。尿常规监测尿红细胞增多至6172/l。术后经常规补液抗休克、输血红细胞悬液4U（400ml），加用静脉卡络磺钠等止血药物，患者血压回升，生命体征趋向平稳，出院随访3个月B超复查肾周血肿基本吸收、血压120/75mmHg、肾功能正常。术后肾病理检查报告：肾穿剌标本见肾小球13只，肾小球体积增大，系膜中重度增生，部分血管腔狭窄或闭塞，少量中性粒细胞浸润，部分肾小球基底膜增厚，肾小管上皮细胞变性，多小灶萎缩，间质散在淋巴细胞浸润。免疫荧光：IgA+、IgG+、IgM+、C1+、C3+、C4+，病变符合狼疮性肾炎改变。根据肾病理结果给予强的松40mg/d，6周后减量加环磷酰胺0.6g/次，次2周，静脉水化滴注，3个月后改1次/月，剂量不变总量达150mg/kg停药。目前肾功能恢复正常，尿蛋白+，随访12个月肾周血肿无后遗症发生。2 讨论 肾穿刺活体组织检查是一种有创性检查,经皮肾穿剌活体组织检查（简称肾活检）是肾脏疾病病理诊断中广泛采用的有创检查技术，对于肾脏疾病的诊断,治疗方案的制定及疾病预后的估计具有重要的指导意义。肾周血肿在肾活检术后十分普遍，经CT检查证实的发生率可达48%85%，但多是小血肿，无临床症状，12周能自行吸收。多在穿刺当时发生,但个别患者可延迟至穿刺后65h才出现。本例患者在术后10h表现为明显右肾区胀痛,腹胀,恶心,呕吐,体检有右中下腹部压痛,腹肌紧张,经过超声检查提示肾周巨大血肿，大量出血进入腹膜后间隙可导致血色素下降。一般象肾周巨大血肿合并活动性出血需行手术止血清除血肿治疗,防止出血加重，及肾周围血肿继发感染、机化影响病肾功能可能。本例因患者经济困难及对医源性肾周血肿的不理解，在泌尿外科的配合和密切观察下采用非手术积极抗休克、药物止血保守治疗，经过长期随访，无肾活检肾周血肿后遗症。本例发生肾活检术后肾周血肿的原因可能与狼疮患者存在止血和凝血功能改变有关。为预防肾周大血肿的发生,作者认为以下几个环节十分重要:(1)术前凝血功能检查，对凝血功能较差者应特别重视防止术后大出血的防护措施；(2)超声定位以自然吸气末为准，多选择右肾下极、使用BARD快速切割活检枪，穿刺操作熟练；（）穿刺后24h应该绝对卧床,加强护理监测。特别是血压较高,肾功能异常者时间还要相对延长；(4)穿刺后7d避免剧烈活动。一旦发生肾周血肿或肉眼血尿,在床边超声或注意平稳搬运情况下，密切进行超声影像学动态观察。先给予积极抗休克,补充血容量,抗生素预防感染是行之有效的治疗措施。【参考文献】 1 王海燕主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2001