胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理.doc

胃肠道肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的外科处理【关键词】 胃肠道肿瘤 肝硬化 高血压 门静脉 肝硬化门静脉高压症（portal hypertention， PHT）患者均存在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍，此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激，将进一步加重肝脏负担，而最终导致其病死率显著升高。肝硬化患者行腹部择期或急诊手术可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危险因素相叠加，术后可能发生严重并发症，手术创面出血和术后胃肠道静脉曲张大量出血的风险增加，其本身可引起死亡，并可导致肝功能进一步恶化，出现肝功能衰竭。腹部手术也可使先前存在的腹水征进一步加重，从而发生术后急性难治性腹水，使患者的治疗更复杂。目前临床医师已普遍认识到当腹部外科疾病需手术而又同时合并肝硬化PHT时的治疗十分棘手，是当今的医学难题之一1-3。 为了减少胃肠道肿瘤合并肝硬化PHT的病死率和手术并发症的发生率，除对肿瘤本身选择最合理的手术外，有时还必须对PHT进行合理的处理。因此，必须对腹部疾病以及肝功能状况和PHT程度作出准确的术前评估。 1 胃肠道肿瘤和肝硬化PHT的术前评估 1.1 胃肠道肿瘤 主要是明确肿瘤部位和病期。胃肿瘤需明确是位于贲门、胃体或胃窦部以及进行术前分期。结直肠肿瘤需明确肿瘤位于右半、左半结肠、乙状结肠或直肠。对胃肠道肿瘤的确诊依赖于胃镜和肠镜，病期可行B超、螺旋CT、MRI以及内镜超声等检查，评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度、有无淋巴结转移、肝转移以及腹膜转移等。明确肿瘤部位和病期对合理选择手术方式包括是否需同时处理PHT及其术式等均有重要意义。 1.2 肝功能状况及门静脉高压症程度 腹部外科疾病手术前评估肝储备功能及PHT程度，估计患者对腹部手术的耐受性以及是否需同时行PHT手术极为重要。 1.2.1 肝脏储备功能状况评估 目前常用Child?鄄Pugh分级。此外，利用螺旋CT测定肝脏体积以及单光子发射计算机断层摄影（SCPECT）进行肝脏的功能体积测定评估肝脏储备功能很有意义。肝功能A级、肝脏体积缩小不明显者，对手术的耐受性好，对腹部手术及PHT手术选择的自由度较大。肝功能B级，肝体积中等度缩小者，手术的风险较大，有可能术后发生肝功能恶化，选择手术方式时必须十分谨慎。即使肝功能B级，但肝脏体积显著缩小者，手术风险极大，很有可能术后（即使行较小的手术）发生肝功能衰竭，原则上不宜行手术治疗，肝功能C级，除非肝脏体积缩小不显著，又需行急诊手术者，否则是手术的禁忌证。 1.2.2 PHT程度评估PHT程度评估依据食管胃底静脉曲张的大小、范围以及血流动力学状况，需行内镜检查、磁共振门脉成像（MRPVG）以及多普勒超声（DUS）检查等。内镜可发现食管胃底静脉曲张的大小、多少和范围，MRPVG可显示门静脉系统解剖，包括侧支血管的大小、多少和部位等。DUS可显示向肝血流或离肝血流，有经验的DUS检查者可较准确检测门静脉和（或）肝动脉的肝血流量。以上肝脏和门静脉系统解剖学和血流动力学研究对在行腹部手术时是否需同时行PHT手术以及行何种PHT手术提供极有价值的信息4。 1.2.3 脾亢程度评估 迄今脾亢程度分级尚无明确的定量指标。我们在治疗PHT患者中，将脾亢程度作如下定义：轻度脾亢：血WBC3.2109/L<4.0109/L，PLT70109/L<100109/L。中度脾亢：血WBC2.5109/L<3.2109/L，PLT50109/L<70109/L。重度脾亢：血WBC<2.5109/L，PLT<50109/L。但需行多次测定，结果一致才作定论。在肝硬化患者只有重度脾亢时才行脾切除加预防性断流术，如果对胃肠道肿瘤患者考虑术后行化疗，在中度脾亢时就需行脾切除术或脾动脉结扎术。 2 术式选择 对胃肠道肿瘤进行治疗时需考虑：肿瘤部位。肿瘤TNM分期。肝脏储备功能。门静脉高压症的程度，包括有无食管胃底静脉曲张出血史、静脉曲张的大小和范围以及脾亢程度。 对手术耐受性评估主要依据肝脏储备功能（Child?鄄Pugh分级、肝体积大小）。肝功能A级、肝体积缩小不明显者，手术原则按肿瘤分期。肝功能B级、肝体积中等度缩小者，宜缩小胃肠道肿瘤的手术范围，行病灶切除和可见淋巴结切除，肉眼无明确肿瘤残留即可，而不宜行标准的根治术，因为手术和麻醉时间过长，可能使处于临界状态的肝储备功能发生不可逆的恶化，最终导致患者死于肝功能衰竭。这里特别强调的是，即使肝功能A级，但肝体积明显缩小者，手术也必须十分慎重。此外，肝功能B级，有中等量腹水者手术的耐受性差，胃肠道手术后的并发症多（包括吻合口漏和腹水感染等），必须十分慎重。肝功能C级者原则上不行手术治疗。 在行胃肠道肿瘤手术时，是否需同时施行针对门静脉高压症的手术，主要取决于患者有无食管胃底静脉曲张出血史、静脉曲张的大小、部位和范围以及脾亢程度，两种手术同时施行时更应注意评估患者对手术的耐受性5。为患者腹部外科疾病施行手术时，只要患者存在向肝性门静脉血流原则上不行分流性手术，而行各种断流术。根据肝脏储备功能可行脾动脉结扎，脾动脉结扎加胃左动脉、冠状静脉结扎，脾动脉结扎加胃小弯侧断流，脾切除或脾切除加贲门周围血管离断术（除行胃近端手术外，原则上不行规范的断流术）。针对脾亢，如肝功能尚好者可行脾切除术，否则可行脾动脉结扎术。 对胃肠道肿瘤手术我们常规选用正中切口，为了避免经肝圆韧带转移和增加暴露，我们常规切除肝圆韧带。但是，当胃肠道肿瘤合并肝硬化PHT时，我们保护肝圆韧带免受损伤，维护自发性的门体静脉侧支通路6。 在手术顺序上，为减少术中出血，可先行脾动脉结扎，然后施行胃肠道肿瘤的手术，最后再行各种断流术。但是，在手术中必须十分注意无瘤和无菌原则。 肝硬化PHT时，术后极易引起腹水，又因淋巴清扫等引起淋巴液渗出或漏，使腹水更为严重，治疗更困难。因此，手术中需结扎或缝扎可疑的淋巴管等，并尽可能行后腹膜缝合，以减少淋巴漏。 由于肝硬化时，因门静脉压力升高静脉回流障碍和低蛋白血症，胃肠壁水肿及术后腹水或腹水感染使吻合口漏发生的风险大大增加，因此，我们常规用吻合器切断和吻合，同时用可吸收缝线加固缝合，以防断端和吻合口裂开、出血。 在估计短时间内不能进食者，为改善患者术后的营养状况，需行经胃（结直肠手术）或空肠（胃手术）营养性造瘘，造瘘口周围的胃肠壁需妥善固定，以防术后腹水漏出或造瘘口缩回腹腔以致不能用肠内营养，少数可能使肠内容沿造瘘管溢入腹腔。 下面分述不同部位的胃肠道肿瘤的术式选择。对PHT处理的主要目的是预防术后近期的消化道出血及有利于化疗。?譹?訛胃癌：胃贲门和胃体癌：手术选择较易，有静脉曲张出血史或中重度以上静脉曲张和脾亢者， 在行根治性上半胃或全胃切除时，同时切除脾脏。胃体下部和胃窦癌：手术选择有时较为困难。我们的经验是对有静脉曲张出血史或有重度静脉曲张者，在行胃远端切除时小弯侧除清除第1，3组淋巴脂肪组织外，将食管下段侧支离断至食管膈肌裂孔处，仅保留最上1支胃短动静脉。如静脉曲张不明显，而脾亢中度以上者，可行脾切除，但保留胃左动脉的食管支，在有向肝性门静脉血流时，脾切除可有降压作用。?譺?訛结肠脾曲癌：对静脉曲张较重以及中度脾亢者，在行左半结肠切除前先行脾切除加胃冠状动静脉结扎、小弯侧断流术。?譻?訛右半结肠、乙状结肠、直肠癌：在行根治术前可先将脾动脉主干、胃冠状动静脉结扎，因切口暴露问题，不强求行小弯侧断流，除非估计术后静脉曲张出血风险较大者7。 3 减少术中出血的方法 即使对最有经验的外科医师，肝硬化门静脉高压症患者的腹部手术也极易出血，术中应采取一切可减少出血的措施。手术中细心使用钝性分离，审慎使用电刀仔细解剖，遇较大面积的创面渗血时氩气刀的应用可能会取得较好的效果。牢固结扎所有的血管丛和可疑的血管粘连。遇大出血时，不应在血泊中盲目钳夹，应吸净手术野出血，在直视下止血较为安全确切，同时输新鲜血浆以补充凝血因子和维持循环稳定。可以应用直接降低门静脉压力的技术，包括请麻醉师协助将中心静脉压（central venous pressure，CVP）维持在较低水平（<5 cmH2O）；术中输注奥曲肽或血管加压素合并硝酸甘油降低门静脉压力，或在术前行TIPS等；尽可能避免在门静脉高压潜在危险区域内操作，以进一步减轻出血8。在上述方法不能控制出血时，应果断应用纱布填塞止血，否则会因反复止血而增加手术时间及出血量，极易导致术后肝功能衰竭。 4 加强围手术期处理 4.1 维护肝功能 患者术前给予高蛋白、高糖、高维生素和低脂饮食。每天经静脉适量补充极化溶液（GIK）以增加肝糖原储备，减少蛋白质消耗。对血浆蛋白低者应补充新鲜血浆或白蛋白，使血清白蛋白 >30 g/L。口服维生素B、C族，同时纠正患者术前存在的水、电解质和酸碱平衡失调，积极护肝和纠正凝血功能障碍。急性肝炎患者在行大手术时更易引起肝功能进行性衰竭。有学者报道42例急性肝炎患者经剖腹手术后病死率为10%。因此，术前应测定天门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶和碱性磷酸酶，如这些指标明显升高则须延期手术，并减少全麻剂量。 4.2 防治术后出血、腹水和感染术后出血主要为腹腔内出血及胃底食管曲张静脉破裂出血。腹腔内出血多因术中结扎不牢、凝血障碍等致创面广泛渗血。故术后应密切监测患者生命体征、引流液量及其颜色。应用新鲜冷冻血浆、血小板和冷沉淀物纠正任何潜在的凝血障碍，如应用药物及输注血制品治疗无效时，则应果断采取剖腹手术止血。 腹部手术后胃食管静脉曲张破裂出血的危险性也增加，其原因尚不明了，可能与手术应激和麻醉过程中显著扩容引起急性肝肿胀有关。术前应用肝楔压测定、内镜和腹部CT扫描可预测术后静脉曲张出血的危险度。如诊断为食管静脉曲张破裂出血，应尽可能采用非手术治疗，包括药物（奥曲肽或血管加压素）、三腔气囊管、内镜及介入等治疗，必要时可行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗。 应高度重视患者的术后腹水情况。腹水能引起患者术后明显腹胀，导致腹腔室间隔综合征，引起呼吸窘迫和肾功能障碍，同时也影响患者的进食与切口愈合。因此，术前控制腹水对患者转归极其重要。加强术前、术后内科治疗，包括补充白蛋白、限制水钠和利尿能预防此并发症。如患者术前有顽固性腹水而肝储备功能尚可时，术前TIPS对减少术中出血和治疗手术前、后腹水很有价值。术中仔细结扎所有腹膜后淋巴管能控制门静脉高压性腹水和乳糜性腹水。 围手术期应选择适当的抗生素以预防脓毒血症，尽量选用对肝、肾毒性小的抗生素，审慎使用第三或第四代头孢菌素。术中应仔细止血，妥善处理引流管，尽可能控制出血和减少腹水以降低脓毒血症的发生率。 在我们广大外科医生的临床实践中，对于胃肠道肿瘤通常能够作出合理的判断并制定恰当的诊治计划，但往往忽视了对于合并疾病的思考。合并肝硬化门静脉高压症患者的胃肠道肿瘤手术是极其危险的，需要我们临床医生给予充分的重视，做好术前的肝功能、门静脉高压程度及脾亢程度的评估，采取合适的手术方式及手术技巧，加之恰当的围手术期处理可以减少病死率及各种并发症的发生率。【参考文献】 1 Zullo A， Romiti A， Tomao S， et al. 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