腹腔镜脾切除治疗肝硬化门脉高压脾肿大脾功能亢进.doc

腹腔镜脾切除治疗肝硬化门脉高压脾肿大脾功能亢进 作者：叶冠雄 朱锡元 徐胜前 吴成军 【关键词】 腹腔镜腹腔镜脾切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）多用于治疗血液病。作者对本院2000年6月至2007年2月开展的18例肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进轻中度脾肿大患者施行LS，效果满意，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料18例患者中，男12例，女6例；年龄2856岁。均为乙肝肝硬化，无食道胃底静脉曲张破裂出血史，无明显黄疸，6例有少量腹水病史。根据中华医学会2000年修订的诊断标准Child-Pugh分级，肝功能A级11例，B级7例。胃镜未见明显食道静脉曲张，5例有少量腹水经治疗后消失。B超检查提示脾脏轻至中度肿大，脾脏长径1019cm，或厚>4cm，无巨脾。CT提示脾脏轻中度肿大，为610个肋单元。血小板(2169)109/L-1。7例血白细胞<4109/L-1，2例血白细胞<3.5109/L-1。1.2 手术方法患者取右侧斜卧位，脐下缘穿刺建立气腹，置入10mm套管，30、10mm直径腹腔镜，左肋缘下腋前线置入一12mm套管，为主操作孔，剑突下、剑突与脐连线中部离中线约35cm处右侧分别置入10、5mm穿刺器。气腹压力14mmHg。先切断胃结肠韧带，探查胰尾上缘脾动脉，若游离用粗线结扎脾动脉。手术由脾下极开始，用超声刀离断脾结肠韧带，脾胃韧带，脾肾韧带，遇23mm直径的血管，切断前用钛夹夹闭切断，最好用顶端带锁扣的高分子聚合物夹或可吸收夹，胃短动脉胃端要先用钛夹夹闭。用10mm无损伤钳将脾脏向上、内、下各方向拔起，以配合离断各韧带，最后离断脾隔韧带。脾蒂用1号合成缝线双重结扎后远端用血管切割闭合器（Endo- GIA）切断并关闭。部分患者脾隔韧带难处理时可先处理脾蒂最后处理脾隔韧带。切除的脾脏装入塑料袋经脐部穿刺孔扩大至34cm后将脾脏剪为小块取出。脾窝放置引流管肋缘下穿刺孔引出。2 结果 15例患者获得成功，3例中转开腹手术，其中2例脾周粘连，另1例为术中出血。手术时间110270min，术中失血100560ml，术后引流管引流出淡红色腹水100800ml不等，23d后拔除，3例发生左胸腔积液，经抽胸水13次后消失。术后血小板升高，出院前升至（100850）109/L-1。5例发现有副脾，一并切除。4例发生术后脾、门静脉部分血栓形成，予及时溶栓抗凝治疗后消失。术后平均住院9.8d，无死亡。病理报告均符合充血性脾肿大。随访1个月6年，脾功能亢进症状消失，无门静脉血栓复发。3 讨论 1992年Delailre报告首例LS应用于临床以来，LS主要用于脾脏正常大小的患者如血液病的脾脏切除术。肝硬化门脉高压症及巨脾曾被视为LS的相对禁忌证。Kercher等2认为在丙型肝炎肝硬化门静脉高压症脾肿大患者行LS是安全可行的。李松林3报告6例肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进的患者施行LS。Kercher等4报道了49例手助式腹腔镜下巨脾切除术，无1例中转开腹手术，术后并发症和手术恢复时间与正常大小脾的LS患者无明显不同。随着LS手术的不断熟练，手术失血量及中转开腹率不断减少，较大的脾脏也同样可以行LS。 作者选择肝硬化门脉高压症脾功能亢进中轻至中度脾肿大的患者行腹腔镜脾切除术。术前要将肝功能纠正维持各项指标在A级至少B级范围以内，凝血酶原时间纠正在延长6s以内，血小板如（2030）109/L-1，术前应输血小板，血小板至（5060）109/L-1以上再施行手术，减少手术创面渗血，增加手术野的清晰度。本组6例凝血酶原时间正常，未输血小板顺利地完成了手术。有学者主张对巨脾行LS，手术前应用脾动脉栓塞，使脾脏缩小以减少术中出血5。但本组2例脾动脉栓塞术后分别半年和11个月时行LS，发现脾脏周围粘连严重，1例游离时出血，改开腹手术，另1例直接中转开腹手术。所以，作者不主张术前行脾栓塞。脾脏的粘连比脾脏肿大更难以在腹腔镜下手术。或者改在术前数小时最多24h以内行脾栓塞，在粘连未形成时行LS。既往有脾动脉栓塞史者不适合行LS。Asoglu等6认为手术早期结扎脾动脉，是安全有效和可行的，它可以减少术中出血，有利于脾脏的解剖而不增加手术时间。本组有8例手术早期作脾动脉预结扎，可以使脾脏缩小，出血减少，更利于脾周围的解剖游离，但部分患者脾动脉较难游离结扎。脾脏长径20cm时，因腹腔内手术空间较小，显露欠佳、操作困难。建议改用手助式腹腔镜手术或开腹手术。否则易导致手术失败。本组3例中转开腹，其原因1例为术中出血，另2例为粘连。乙肝肝硬化患者易出血，一旦出血不易自止，需及时果断中转手术，中转开腹率增高。若脾周围粘连重，应果断主动中转开腹手术，否则由于门脉高压症脾周围粘连中有大量侧枝血管形成，分离过程中易发生大出血。 随着脾切除术的不断开展尤其是肝硬化门脉高压症患者门脉系统血管内皮的损伤，术后血小板增加，血液粘滞性增加。血液的高凝状态，使脾切除术后易发生门静脉血栓形成。Ikeda等7报告一组22例腹腔镜脾切除术后12例发生门静脉血栓形成，发生率55%，同时开放常规脾切除手术组发生率19%，认为腹腔镜脾切除术后易发生门静脉血栓形成，同时也能被早期有效的溶栓。Pietrabissa8报告40例LS中9例发生门静脉血栓形成，认为肿大的脾脏行LS后应及时行影像学检查并强有力地抗凝预防血栓形成。本组4例，占26.7%。均被及时的抗凝、溶栓使血栓消失。 选择轻中度脾肿大的肝硬化门脉高压症脾功能亢进的患者行LS安全有效、创伤小。但必须有充分的术前准备、良好的腹腔镜手术训练、细致的手术操作和必要时果断的中转开腹。【参考文献】 1 Delailre B, Maignien B, Icard PH. Laparoscopic splenectomy. Br J Surg, 1992,79:1334.2 Kercher KW, Carbonell AM, heniford BT, et al. Laparoscopic splenectomy reverses thrombocytopenia in patients with hepatitis C cirrhosis and portal hypertension. J Gastrointest surg, 2004,8(1):120126.3 李松林.腹腔镜脾切除术在肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进中的应用. 中华肝胆外科杂志，2004，10（3）：203204.4 Kercher KW, Matthews BD, Walsh RM, et al. Laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly. Am J Surg, 2002,183(2):192.5 Takahashi T, Arima Y, Yokomuro S, et al. Splenic artery embolization before laparoscopic splenectomy in children. Surg Endosc, 2005,19(10):13451348.6 Asoglu O, Ozmen V, Gorgun E, et al. Dose the early ligation of the splenic artery reduce hemorrhage during laparoscopic splenectomy? Surg Lapaosc Percutan Tech, 2004,14(3):208216.7 Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S, et al. High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a prospective study with contrast-enhanced CT scan. Ann Surg, 2005,