跟骨骨折手术并发症的临床分析.doc

跟骨骨折手术并发症的临床分析 作者：施继飞，黄建明，李承，何家文【摘要】 目的 探讨手术治疗跟骨骨折手术并发症的形成和预防。方法 回顾了2001年3月至2005年12月共165 例173 足的跟骨骨折手术病例，其中男性135 例142 足，女性30 例31 足。年龄21 岁80 岁，平均37.5 岁。伤后至手术时间318 d。手术取跟骨外侧入路，复位后用可塑形钛板置外侧壁固定，术中有43 例行人工骨充填植骨。术后常规负压引流4872 h并加压包扎。结果 共发生手术并发症20 例，占11.6，其中7 例切口缘浅表坏死，2 例深部感染至慢性骨髓炎，1 例腓骨长短肌腱断裂，5 例腓肠神经损伤，5 例复位丢失。结论 正确把握手术时机、选择手术入路，规范操作、引流、植骨是减少跟骨骨折手术并发症的关键。 【关键词】 跟骨骨折；手术；并发症Analysis of Operative Complications of Calcaneal Fractures Abstract： Objective To analyze the formation and the prevention of operative complications of calcaneal fractures. Methods 173 calcaneal fractures of 165 patients were operated from Mar.2001 to Dec. 2005. There were 142 calcaneal fractures of 135 males and 31 calcaneal fractures of 30 females. The average age was 37.5 years(range 2180 years). The time ranging from injury to operation were 318 days. The operation was made at calcaneal lateral incision. All cases were fixed with plastic titanic alloy plates after reduction. Artificial bone was grafted in 43 cases. Postoperative routine unobstructed drainage of all cases was ranging from 48 to 72 hours， and with pressure dressing. Results 20 complications were recorded， the incidence was 11.6. Incision superficial necrosis in 7 cases； depth infection and chronic osteomyelitis in 2 cases； fibular musculotendinous rupture in 1 cases； sural nerves injury in 5 cases； reduction loss in 5 cases. Conclusion Correctly operative chance， operative incision， qualified operation， drainage and bone graft were the keys of the prevention of operative complications of calcaneal fractures. Key words： calcaneal fracture； operation； complication跟骨骨折是临床常见骨折之一，由于近75的跟骨骨折累及距下关节，因此追求解剖复位并固定是治疗的目的。以往的治疗主要是手法复位或撬拨复位石膏固定，但常难达到解剖复位和牢靠固定，疗效欠佳，常遗有扁平足，足跟高度丢失、变宽、腓骨肌腱炎和创伤性关节炎。因此，近年随着外科技术和内固定材料的发展，更多学者主张通过手术复位内固定治疗跟骨骨折，以恢复跟骨的结构和解剖关系并将其有效固定。 Zwipp1提出手术治疗的三个目的：a)恢复跟骨的长、宽、高度；b)复位距下关节和跟骰关节；c)用钢板或螺钉内固定。随着手术的开展，手术并发症也逐渐显露。我院自2001年3月至2005年12月共行165 例173 足跟骨骨折手术治疗，共发生不同并发症20 例，现回顾分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组共165 例173 足，男性135 例，142 足，女性30 例，31 足。年龄2180 岁，平均37.5 岁。致伤原因：132 例为坠落伤，22 例为车祸，其他原因致伤11 例。 本组173 足术前均经CT扫描并按Sanders分型2，型69 足，其中a型26 足，b型35 足，c型8 足；型80 足，其中ab型46 足，ac型23 足，bc型11 足；型24 足。1.2 手术时机 所有病人在入院后行止血、脱水和加压包扎，在318 d内手术。1.3 手术方法 手术在持续硬膜外麻醉下进行，侧卧位。手术取跟骨外侧L型切口，切口上端起自外踝尖端上1.5 cm处，位于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，沿二皮肤交界面至第五跖骨基部，远段切口略向上。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，充分显露跟骨外侧壁。经骨折线部翻开部分骨皮质，探查后关节面骨块，也可经距下关节间隙探查，牵引下复位。少数跟骨内侧骨折复位困难者，可在内侧作一小切口加以辅助复位。根据需要充填植骨后用可塑形钛板3置外侧壁固定。术中置负压引流管1根，术后4872 h内拔管，术后2周内持续加压包扎，23周内切口拆线，术后不作外固定。2 结果 本组有7 例切口边缘发生浅表坏死，经换药、口服抗生素12个月后愈合，未取内固定；2 例患足发生深部感染，经换药、口服抗生素3个月后仍未愈，分别于术后3个月、5个月取出内固定并清创、换药，1 例愈合，1 例仍未愈，后行转移皮瓣处理。所有病例中，有1 例腓骨长短肌腱术中切断，予修补石膏外固定1个月；有5 例发生切口处的腓肠神经损伤，术后出现足背外侧皮肤感觉障碍。本组有5 例术后2周X线片发现有骨折复位丢失，其中4 例是早期手术，复位后未做充填植骨，1 例虽经植骨，但因患者负重过早所致。3 讨论 a)切口并发症是跟骨骨折手术治疗的常见并发症。浅表的坏死、感染常可经换药、抗炎处理愈合，无需取出内固定。但深部感染常可致经久不愈的慢性骨髓炎，需取出内植物和行皮瓣转移等处理。导致切口并发症的因素主要有三点：手术时机、手术操作和术后引流。正确把握手术时机，对避免切口并发症很重要，由于跟骨周围软组织包裹较薄，所以骨折后软组织肿胀严重，而此时进行手术极易导致切口边缘坏死、感染。本组9 例切口并发症中，有8 例是在伤后35 d内手术的，此时软组织正处在水肿期，手术加重了软组织损伤，增加了切口边缘坏死、感染的风险。Carr等4和Sanders等5认为，理想的手术时机应在肿胀消退、皮肤出现皱褶后进行，约在伤后714 d左右。 手术操作是影响切口愈合的重要因素。目前大多学者主张取外侧入路6，因为外侧入路能更好地显露距下关节。而操作时应遵循Lim等7推荐的方法，皮瓣应锐性剥离，避免使用电刀，以免热灼伤加重血供危机。皮瓣应从骨膜下翻起，内包含腓肠神经和腓骨肌腱，为减少牵拉皮瓣可用克氏针插入腓骨或距骨牵开皮瓣，这些措施有益于保护皮瓣血供，防止切口边缘发生坏死、感染。 术后负压引流对预防感染意义重大8。负压引流应常规留置4872 h。在术后和拔除引流管后必须持续加压包扎，保持皮瓣与骨面紧贴，以免皮瓣下积血。本组有1 例浅表感染者是因为在术后不到24 h拔除引流管，且没有加压包扎，引起皮瓣下积血，后经切口排出积血、换药后愈合。负压引流最好另作切口，不应在原切口内，更不应放置在原切口拐角处，此处是尖端坏死处，极易引发切口边缘坏死、感染。 b)腓肠神经损伤主要出现在早期手术，由于对腓肠神经走向不够熟悉，术中作切口时发生误伤，本组有4 例。还有是在缝合切口时缝住该神经导致损伤，本组有1 例。腓骨肌腱损伤少见，本组有1 例，主要原因是跟骨骨折后其高度明显缩短，使腓骨肌腱相对下移至切口处而误伤。因此，正确掌握局部解剖和骨折后的解剖变化，对避免误伤腓肠神经和腓骨肌腱是必要的。 c)本组有5 例跟骨骨折术后X线片发现骨折复位丢失。主要表现在Bhler氏角变小和后关节面下沉。其中，有4 例术中没有植骨，有1 例因患者过早下地负重而出现复位丢失。关于跟骨骨折术中是否植骨一直有争议。Longino等9报告，植骨固定组与单纯固定组在复位质量和功能方面无显著性差异。Sanders等5认为一般无需植骨，因为跟骨血供丰富，愈合不成问题。但Stephenson10认为植骨能够对塌陷的关节面及骨块起到支撑作用，故应植骨。从本组情况看，充填植骨对避免复位丢失、支撑塌陷的关节面和骨块、维持跟骨高度是有益的。 通过对本组病例的回顾分析可以认识到，正确地把握手术时机、选择手术入路、规范操作、充分引流、充填植骨是避免发生跟骨骨折手术并发症的关键。【参考文献】 1Zwipp H，Tscheme H，Thermann，et al.Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of calcaneusJ.Clin Orthop Relat Res，1993，(290)：7686.2Sanders R，Foutin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic tomography scan classificationJ.Clin Orthop，1993，(290)：8795.3俞光荣，梅炯，朱辉，等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用J.中华创伤杂志，2000，16(3)：273275.4Carr JB，Hamilton JJ，Bear LS.Experimental intraarticular calcaneus fractures：anatomic basis for a new classificationJ.Foot Ankle，1989，10(2)：8187.5Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneusJ.Orthop Clin North Am，1995，26(2)：203214.6Eastwood DM，Grcgg PJ，Atkin RM.Intraarticular fractures of the calcaneum，Part I，Pathological anatomy and classificationJ.J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(2)：183188.7Lim EVA，Leung JPE.Complication of intraarticular calcaneal fractureJ.Clin Orthop，2001，(391)：716.8李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理J.骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：243245.9Longino D，Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of